断指再植统一标准病历模板.doc

住 院 记 录 姓名 某某 籍贯 黑龙江省 性别 男 单位 无 年纪 27岁 入院日期 20XX-11-13 09：00 婚否 已婚 病史采取日期 20XX-11-13 09：00 民族 汉 病史统计日期 20XX-11-13 09：00 职别 无 供史者： 本人（可靠） 主 诉 刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。 现病史 患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，立即疼痛猛烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处理后，今为求深入诊疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，入院以来精神好，未进饮食，大便未解，小便正常。 过去史 平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药品过敏史。预防接种随当地进行。 个人史 生于原籍，无外地长久居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物质接触史。 婚育史 已婚育。 家族史 父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：120/90mmHg 通常情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室。 皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结：无肿大。 头部：颅形正常，毛发丛生色黑。 眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等大同圆，对光反射良好。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。 口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形。 肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。 触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：肺叩清音，肺肝界在双侧锁中线第Ⅵ肋间。 听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。 心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位： 触诊：心尖搏动正常，无细震颤。 扣诊：心浊音界图所表示（cm） 双侧侧 肋间 左侧 1.5 Ⅱ 1.5 1.5 Ⅲ 1.5 Ⅳ 4.5 Ⅴ 6.5 注：左锁骨中线距前正中线5.5 cm 听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病理性杂音。 周围血管征：无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。 腹部：视诊：平坦，无肠形、蠕动波。 触诊：肝脾未触及 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声。 脊柱四肢：脊柱正常，无下肢水肿及下肢静脉曲张，关节正常。 肛门及外生殖器：未见异常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。　　　　　 检验及其它检验：辅助检验 X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失； 专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯及后突畸形，腰椎活动正常。手无菌敷料包扎，打开敷料可见在左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无显著异常。 病 案 小 结 某某，男，27岁，刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，立即疼痛猛烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处理后，今为求深入诊疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院，该患自发病以来生命体征平稳，无不适主诉。发育正常，营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病室， 皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清。心率齐整，80次/分，无病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管异常搏动；无奇脉、脉搏短绌及交替脉。腹部：平坦，无肠形、蠕动波。肝脾未触及。检验及其它检验：见汇报。 诊 断： 左手刀砍伤 左手环指离断伤 左手环指中节指骨骨折 左手环指血管神经肌腱离断伤 某某某 确定诊疗： 左手刀砍伤 左手环指离断伤 左手环指中节指骨骨折 左手环指血管神经肌腱离断伤 某某某 首 次 病 程 记 录 20