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手术患者术中压疮的相关因素及预防的研究进展 手术患者术中压疮的相关因素及预防的研究进展 成都军区总医院普外胃肠病区龙莹 【关键词】手术压疮相关因素预防 术中压疮(intraoperative pressure sore)也称体位性压疮,指患者在术后几小时至6天内发生的压疮，其中以术后1~3天最多见【1】。压疮在住院患者中的发生率为1%~11%，而手术患者则高达4.7%~66%【2】。非手术患者的压疮一般先有皮肤发红或水泡，而典型的术中压疮先有肌肉或者皮下组织的损伤，随后累积真皮和表皮层，这些压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处，术后1~5d才有明显表现。有些报道术后立即出现的I期和Ⅱ期压疮可在数小时内迅速发展成为Ⅲ期和Ⅳ期压疮，但Schultz等发现部分术中压疮在1d内消退，余者在观察期内仍然存在，且未进行性发展【1】。为了满足手术的需要，患者在手术中被放置成各种手术体位以配合手术的进行，由于手术过程中无法改变患者体位来缓解局部组织压力，且术中伴有出血、皮肤潮湿等因素发生，随时改变着皮肤的应激能力，因此手术患者是急性压疮发生的高危人群【3，4】。为了有效地预防和减少术中压疮的发生，提高手术质量，本文将着重讨论术中压疮形成的相关因素及其预防措施。 1术中压疮形成的相关因素 1.1力学因素 导致术中压疮发生的力学因素包括垂直压力、剪切力和摩擦力，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素，术中无法改变体位更加重了垂直压力。 1.1.1重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并与受压时间密切相关【5】。高压形成的溃疡比低压快，当压力超过毛细血管平均压时会使皮肤及皮下组织血液供给减少或停止而使局部缺血缺氧发生组织坏死【6】。压力超过正常毛细血管界面压(16~32mmHg)的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血，而压力、缺血缺氧的时间对压疮发生的影响很重要。 1.1.2皮肤在固定的粗糙面(如床单、约束带等)上移动时产生的摩擦力的摩擦性损伤可比较表浅，亦可累积深部组织【7】。 1.1.3正常的皮肤以疏松的皮下组织与肌肉或骨骼相连，当病人斜躺或半坐卧位时，骨处皮肤被绷紧而成为剪切力，将供应皮肤的血管扯扁，如此也可能导致皮肤的缺氧及坏死【5，7】。临床上常见的是床单、衣服未拉平整所形成的纹路与皮肤接触面，也可能造成这种状态【8】。实验证明，剪切力只要持续存在30分钟，即可造成深部组织不可逆的损害。 1.2手术时间的因素 手术时间也是一个重要的原因，手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度降低程度越大，病人长时间固定于一种体位，损伤发生率也就越高。Hoshowsky等认为手术时间2.5h是压疮的危险指数；Schoohoven等发现手术时间4h，每延长30min会使压疮增加33%【9】，在9.3Kpa压力下组织持续受压2h以上，就能引起压疮。 1.3麻醉因素 由于麻醉药物的阻滞作用，病人处于麻醉状态，肌肉松弛，各种感觉丧失，保护性反射作用消失【10】，使受阻部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮。而且术中使用的麻醉剂和血管活性药物对血压有明显的影响，β阻滞剂可使组织血流量减少20%~30%，这也可能增加压疮的危险性【9】。 1.4湿度和温度因素 手术中患者的血液、体液及大量冲洗液造成液体外溢和手术中患者出汗造成受压部位的皮肤潮湿度增加，过多的液体引起患者皮肤浸渍、PH值改变(正常皮肤PH值在5.5~7.0之间)和保护性油脂丧失，削弱了皮肤角质层的屏障作用，利于细菌繁殖，也致使皮肤更易受到压迫和摩擦的影响，同时皮肤潮湿使身体粘贴于床单上，增加了剪切力。过度潮湿还会引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿皮肤压疮的发生率较正常皮肤高出5倍。而体温的变化也是发生术中压疮的重要因素，体温每升高1°C，组织代谢需氧量增加10%，当组织持续受压产生缺血合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性，而应用加温毯和加温床垫增加了组织的氧耗，也增加了压疮的危险性；而体温过低时，外周血运不良，末梢血运循环障碍，导致受压区域血供减少也容易发生皮肤压疮【11,12】。 1.5急性应激反应对压力敏感性增高和外伤因素 急性损伤的患者应对反应显著增高，压疮发生率高，而手术对每一个患者来说都是强烈的应激原。某些急诊重症外伤手术患者在手术之前皮肤有严重的损伤，造成皮肤天然保护屏障的破坏，还来不及对损伤处皮肤进行处理就行急诊手术，加上手术过程中对损伤处皮肤的压力、摩擦等，更诱发了压疮的发生。 1.6自身因素 1.6.1年龄 由于生理原因，老年患者心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退，局部受压后更