演讲稿护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施.pptVIP

护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。 如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。 课件 护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。 6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。 课件 护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。 课件 护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。 课件 护理文书书写常见问题的改进措施 5、制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。 课件 护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。 护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。 课件 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。 课件 课件 护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2016-8 内一科 刘兰秀 课件 概述 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写常见的问题 3 护理文书书写常见问题的原因分析 4 护理文书书写常见问题的改进措施 5 课件 概 述  护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 课件 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。 课件 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。 护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 课件 书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 护理文件书写的基本要求 课件 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。