【2019年整理】消化3消化性溃疡.docxVIP

内科-消化：3.消化性溃疡 的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并 发症及其治疗。 重要性：五星（每年必出题） 一、 发病机制（8版中唐承薇老师“酸雨”和“破屋”的比喻很形象，在此赞一下。笔者觉 得本科教材面向全国最初级的医学生，应多用这类生动的语言。） 二、 临床表现（8版的表述有改） 症状：上腹痛或不适为主 特点：①慢性过程②周期性发作③ 节律性上腹痛（部分患者）：饥饿痛（十二指肠溃疡为 主），餐后痛（胃溃疡为主） ④可被抑酸或抗酸剂缓解 体征：发作时 剑突下局限性压痛 特殊溃疡 复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年性溃疡、无症状性溃疡（ 8版加了 “儿 童型溃疡”和“难治性溃疡”两类） 儿童期溃疡特点：好发于学龄儿童、多脐周痛、时常呕吐。 难治性溃疡处理的关键：找准病因 无症状性溃疡特点：以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，以长期服用 NSAIDs患者 及老年人多见。 三、 并发症 易出血的溃疡：十二指肠球部溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡 （上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因 ） 易穿孔的溃疡：幽门管溃疡、巨大溃疡 易发生幽门梗阻的溃疡：十二指肠球部溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡 （持续性梗阻需要手 术治疗） 可癌变的溃疡：胃溃疡癌变率V 1%十二指肠球部溃疡一般不癌变（ 8版加了一句话“复 合溃疡中胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低” ） 四、诊断 病史+胃镜（首选）/X线彻餐龛影 五、 鉴别诊断 良恶性溃疡的鉴别： 良性（胃溃疡）：无真性缺酸，溃疡直径 2.5cm,深，整齐不隆起，底部较平坦。 恶性（胃癌）：真性胃酸缺乏，溃疡直径 2.5cm,浅，边缘隆起，底部凹凸不平。 Zollinger-Ellison 综合症（胃泌素瘤）（胃泌素的作用在生理 -消化中讲述）： 特征：高胃酸分泌、血清胃泌素 （8版称为“血促胃液素”） 水平升高，多发、顽固及不 典型部位消化性溃疡及腹泻 。治疗：生长抑素（如奥曲肽） 六、 治疗 （一） 药物治疗 抑胃酸 （1） H2受体拮抗剂（~替丁） （2） PPI （抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中关键酶 ”氢-钾-ATP酶”，使其不可逆的失 活，作用最强最持久） 特别适合难治性溃疡、NSAID溃疡患者不能停服 NSAID者 根除Hp （幽门螺杆菌） 保护胃黏膜 （1）钳剂（常见舌苔和粪便变黑，肾功能不良者忌用）（ 2）弱碱性抗酸剂（~铝~） （二） 外科手术（链接外科 -普外） 真题链接 13099-13101、男性，50岁。胃溃疡病史10年，近2个月患者腹痛加重，失去规律，经多 种药物治疗无效，体重下降。查体：浅表淋巴结无肿大，腹平软，上腹部有压痛。 就目前资料考虑，最可能的诊断是 胃溃疡复发 胃溃疡癌变 合并胃泌素瘤 复合性溃疡 为明确诊断，最有意义的检查是 粪隐血试验 血清胃泌素测定 彻餐造影 胃镜检查 根据诊断，最佳的处理方法是 胃粘膜保护剂治疗 质子泵抑制剂治疗 根除幽门螺杆菌 手术治疗 参考答案：BDD 解析：大纲内科对“胃癌”没有要求，但胃癌属于消化性溃疡的并发症，这么考也不能说超 纲；14年记得貌似又考到了，这些教授老不按套路出题……胃癌上腹痛没有规律性，最可靠 的检查是内镜结合粘膜活检，主要是手术治疗。 12066、66.正在用PPI治疗的溃疡病患者，用下列方法检查幽门螺旋杆菌 (Hp)感染时，最不 易出现假阴性的是() 13C尿素呼气试验 快速尿素酶试验 血清学Hp抗体检查 Hp培养 答案：C 解析：根除幽门螺杆菌治疗后复查应在治疗结束至少 4周进行，且在检查前停用 PPI或钳剂 2周，否则会出现假阴性。相关抗体受此影响较小。 11099-11101、患者，男，35岁。3个月来间断上腹痛，有时夜间痛醒，反酸。 1天前黑便1 次，无呕血，但腹痛减轻，化验大便隐血强阳性。 最可能的诊断是 慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡 胃癌 为了确定诊断，首选的检查是 胃镜检查 彻餐透视 腹部CT 腹部B超 若患者出现黑便，每日出血量最少应超过 TOC \o 1-5 \h \z 30ml 50ml 150ml 300ml 答案：C A B 解析：101属于诊断内容，在此不用掌握 10060、60.预防非笛体抗炎药所致消化性溃疡的首选药物是 硫糖铝 胶体钳 米索前列醇 阿莫西林 答案：C 解析：（官方）非笛体抗炎药是致消化性溃疡的重要原因之一，通过抑制环氧化酶 （COX 致胃肠黏膜生理性前列腺素 E合成不足，促进胃酸分泌引起消化性溃疡。 米索前列醇是临床 合成的前列腺素 E的衍生物，故有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分 泌和增加黏膜血流等作用，主要用于预防非笛体抗炎药所致消化性溃疡。因此答案是 G而 硫糖铝和胶体