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西医内科学 第一单元呼吸系统疾病 细目一慢性阻塞性肺疾病 一、 病因与发病机制 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的 气流受限为特征 的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进 行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。 COPD的病因：吸烟是最主要的病因 。 二、 临床分级与临床表现 I级（轻度）：FEV 1/FVC V 70% （最有助于诊断），FEVi 80额计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。 临床表现：气短及呼吸困难 为COPD的典型症状。 三、 并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。 2）自发性气胸：急性并发症。 3）慢性肺源性心脏病： COPD的最终结局。 四、 治疗 （一） 稳定期治疗： 支气管扩张药是 COPD稳定期最主要的治疗药物|。 支气管扩张药：1） 6 2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇； 2）抗胆碱能药；3）茶碱类药 祛痰药 3.糖皮质激素：FEVi V 50% 4.长期家庭氧疗：氧流量 1?2L/min，吸氧持续时间 15h/d。 （二） 急性加重期治疗：增加抗感染治疗 细目二慢性肺源性心脏病 一、病因与发病机制 慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、 肺动 脉高压」，进而引起 右心室肥厚、扩大 ,甚至发生右心衰竭的一类心脏病。 病因：慢性支气管 -肺疾病：最常见， 80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。 二、临床表现 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） ：多由急性呼吸道感染所诱发。 呼吸衰竭1）低氧血症；2）高碳酸血症 心力衰竭 以右心衰竭为主。 三、 并发症 肺性脑病 是慢性肺心病首要死亡原因。」 酸碱平衡失调及电解质紊乱 其中以呼吸性酸中毒常见。 心律失常 4.休克 5.消化道出血 四、 实验室检查及其他检查 X线：①肺动脉高压征： 右下肺动脉干扩张，其横径 15mm肺动脉段明显突出或其高度 3mm ②右心室肥大：心界向左扩大 。 四、治疗（一）急性加重期治疗 控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。 改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭 ：吸入氧浓度为 25%?33%,氧流量为1?3L/min。 控制心力衰竭 1） 利尿剂 宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯嚷嗪联合螺内酯。 2） 强心剂 应用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者； ②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。 慢性肺心病患者对 洋地黄类药物 耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：① 剂量宜小，约为常规 剂量的1/2?2/3;②选用作用快、排泄快的强心剂 ；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率 减慢作为衡量强心药的疗效指征。 3）血管扩张剂 控制心律失常5.应用糖皮质激素6.抗凝治疗 细目三支气管哮喘 一、 概念、病因与发病机制 支气管哮喘是一种由 肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等 多种炎症细胞介导的 气道慢性炎症］。气道高反 应性和广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。 病因：支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素 =。 二、 临床表现 典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 ，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易 发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发） 。 特殊表现：1）咳嗽变异性哮喘（CAV）（发作性胸闷或顽固性咳嗽 ）、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘 体征：发作时胸部呈过度充气状态， 两肺可闻及弥漫性哮鸣音，［以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。 三、 实验室检查及其他检查 血液检查：可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。 痰液检查：涂片镜检可见较多 嗜酸性粒细胞。 肺功能：FEV1占预计值的百分率（FEV1% ）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值 占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。 免疫学和过敏原检测： 缓解期血清中 特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 （ECP ）含量测定有助于哮喘 的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试 用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。 四、 诊断与鉴别诊断 哮喘急性发作的分级 临床特点 径度 中度 重度 危重 气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑/烦躁 常有焦虑/烦燥 ~ 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 径度增加