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护理文件书写的具体规范性要求 （讨论稿） 护理文件书写是护理工作很重要的组成部分 , 是护士 根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。为 使全院的护理文件书写更规范统一 , 结合护理质控中所存在 的一些问题 , 特对护理文件书写做如下具体要求 : 一、 书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分， 医院护理文件包括体 温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手 术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束 记录单、护理交班记录册等。各种记录单的基本要求是： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （ 一 ） 书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。 （二） 书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以 使用。 （三） 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 应当用签字笔双线横行划在错字 （ 句 ） 上，就近写上正确字 （句） ，一般不超过 2 个字，每篇不得超过 3 处，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （ 四 ） 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护 士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习 / 进修、试 用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业 的护士审阅、修改并签名。 （五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护 士应当在抢救结束后 6 小时内及时据实补记，记录时间应当 具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、 体温单的书写 / 绘制要求 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如 出入院、手术 （分娩） 、转科或死亡时间、出入液量、血压、 体重等。 （ 一 ） 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期 首页第 1日及跨年度第 1 日需填写年 -月-日（如： 2015－ 03 －26）；每页体温单的第 1日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 03-26 ），其余只填写日期 （如 08）。 眉栏中年龄应带单位如： 30 岁或 8 月。床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。 （ 二） 住院天数以入院当天为第一天标记为 “ 1”不需加“0” 如“ 01”。填写“手术 （分娩 ）后日数”时，以手术 （分娩 ）次 日为第一日，依次填写至 14 天为止。如在 14 天内行第二次 手术，则不需填完 14 天，而在第二次手术的次日用 1／ 2 表 示第二次手术后第一日，再填写至 14 天。三次以上手术以 此类推。 （三）在40C — 42C间相应时间格内，纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填 写，入、出院时间应当以“入院一 X时X分”死亡时间应当 以“死亡— X 时 X 分”的方式表述。 （ 四） 精神科病人外出 （请假） 离院需向主管医生作书面外 出声明，由护士在体温单呼吸线 10— 15 次处用签字笔统一 注明“外出” ，患者返院时需补测绘制一次体温。综合科测 体温时，患者自行外出者，原则上应补测，如不能补测，则 在呼吸线 10—15 次处用签字笔注明“外出” 。如病人拒测体 温，则在体温单呼吸线 10—15 次处用签字笔注明 拒测”， 请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 （五） 大便次数：每 24 小时记录一次，记录前一日的大便 次数。无大便用“ 0”表示，灌肠符号用“ E”表示，0/E表 示灌肠后无大便排出， 1／E 表示灌肠后大便 1 次， 1 1／E 表示灌肠前自解大便 1次，灌肠后又大便 1次。“※”表示 大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （六） 液体出入量应当记录前一日 24 小时的出入总量 （昨 日 08:00 到今日 08:00 ），用 ml 表示，分别填写于相应栏内。 若未能达到 24 小时则以实际小时计算，从医嘱下达之日起 止次日 08:00 止。如：上午 11 点下达医嘱，次日应 21 小时 的出入量总结。 （七） 血压、体重应当按护理常规测量，精神科每周至少 记录一次，或遵医嘱。血压统一用 mmH表示，体重用 Kg表 示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因 病情不允许测体重时， “拒测”表示。记录方式：收缩压 / 舒张压 （ 120/80 ）, 体温单前有单位时，在填写测量值时就 无需再带（mmH）o医嘱每日监测血压 3次以下者，直接在 体温单上书写， 3 次以上（含三次）需在一般护理记录单上 填写。 （ 八 ） 体温绘制 1.体温符号：口腔温度以蓝“ ?”表示，腋下温度以蓝 x 表示，直肠温度以蓝 O表示。使用体温枪测量的科室值无需 加0.5 C直接用蓝x表示。 2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝 线相连，如在同一平行线上不连线。 3. 新入院病人前三天 （包括