抗生素降阶梯疗法[借鉴].pptVIP

起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 医院死亡率 (%) 不适当治疗　　　　　　 适当治疗 p0.001 p0.001 在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 * 精品PPT·可编辑借鉴 选择起始适当治疗时要考虑的因素 患者特点：根据病史、感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。 当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有可能致病菌的经验性治疗方案。 * 精品PPT·可编辑借鉴 选择起始适当治疗时要考虑的因素 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。 联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。 * 精品PPT·可编辑借鉴 判断可能致病菌-经验性用药的基础 根据临床表现，判断可能的致病菌 迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌 感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌 脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌 感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌 组织坏死伴黄疸——产气荚膜杆菌 * 精品PPT·可编辑借鉴 例：HAP（医院获得性肺炎） 以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 * 精品PPT·可编辑借鉴 例：VAP（呼吸机相关肺炎） 由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。 而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素的联合方案敏感。 * 精品PPT·可编辑借鉴 院内肺炎病原菌 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 * 精品PPT·可编辑借鉴 哌拉西林他唑巴坦 头孢吡肟 氨曲南 左氧氟沙星 亚胺培南 美罗培南 利奈唑胺 头孢他啶 环丙沙星 * 精品PPT·可编辑借鉴 黄勋, 邓子德, 倪语星,等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1):1-9. * 精品PPT·可编辑借鉴 确定念珠菌感染高危患者的危险因素 中性粒细胞减少症 免疫抑制治疗 腹部手术 长期广谱抗生素治疗 胃肠外营养 中心静脉置管 机体内念珠菌定殖部位超过两个 * 精品PPT·可编辑借鉴 选择药物 真菌　　首选：氟康唑，其次卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 对于具备浓度依赖型药代动力学特征的抗生素，峰浓度(Cmax)与MIC的比值是描述其药效学应答模式的传统参数。33 抑菌曲线下的面积 (AUIC)代表浓度－时间曲线下抗生素面积 (AUC24)与MIC的比值，也是一种将药代动力学(PK)和药效学(PD)结合起来的新参数。 Turnridge等(2001)指出，在体外抗菌活性的评价中，MIC是唯一令人满意的参数。34 当血清药物浓度低于MIC时，微生物就会再生长。高于MIC的时间是一个重要的概念，表示24小时中药物浓度超过MIC的时间段，与许多β内酰胺类抗生素的疗效相关。35 在上图中，这一时间是指MIC线与AUC相交处的时间。 精品PPT·可编辑借鉴 精品PPT·可编辑借鉴 * 降阶梯治疗策略包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。 降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一