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护理不良事件的原因分析与流程改造 首都医科大学附属北京佑安医院 李惠聪 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死 亡、住院时间延长， 或离院时仍带有某种程度的失能， 分为可预防性不良事件和不可预防性 不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良 后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了 治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷： 为在临床护理工作中， 某一环节有错误， 但被发现后得到及时纠正， 未在患者身上发生不良后果。 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未 造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功 能损害。 （ 3 ）未造成后果事件： 虽然发生的错误事实， 但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安 全相关的护理意外。 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间 延长或住院费用增加等医疗事件。 严重药物或输血不良反应。 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 院内感染。 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1995 年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对 2351 起差错事故进行研究后发现，这些 案件中 46% 是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的； 15.8% 是由于未正确使用 有效治疗导致的； 11.8% 是由于医院的检查程序、 说明、咨询服务不完善引起的； 10.9% 是 由于对患者的护理不到位导致的； 事实上这 2351 起差错事故， 81.8% 是人为因素造成的。 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体 表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号， 不喊姓名， 更换 液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 执行医嘱不正确 表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观 印象， 未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。 对医嘱执行的时间不严格， 包 括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的 漏做药物过敏试验或做过敏试验后， 未及时观察结果， 又重做者， 抢救时执行医嘱不及时等。 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不 牢固， 工作流程不熟悉。 造成病情观察不仔细，护理措施不到位； 卧床患者翻身不及时造成 压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让 家属给患者鼻饲造成窒息。 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多 处而影响手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔； 给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 未严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康 教育宣教不到位， 对有可能发生的不良后果无预见性， 如未向病人反复强调潜在的安全隐患 （跌倒、坠床）。 护理人员对患者的评估能力不足 未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及 采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护 士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。 药品管理混乱 表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混 放，药品瓶签与内装药品不符， 药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存， 特别是高浓度药品未 有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。 护理人员安全防范意识差 缺乏护理安全相关知识， 对新上岗人员的