外科学(第八版)word第六十八章骨与关节化脓性感染.docx

第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎 （suppurative osteomyelitis） 是由化脓性细菌感染引起的病变 . 包括骨膜、骨 密质、骨松质及骨髓组织的炎症。感染途径有三种 :①血源性感染 :致病菌由身体其他部位的 感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环 播散至骨骼，称血源性骨髓炎 ；②创伤后感染：如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称为 创伤后骨髓炎；③邻近感染灶；邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓 炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎， 糖尿病引起的足部骨髓炎，也称为外来性骨髓炎。 本章 主要叙述血源性骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 【病因】 金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌， 乙型溶血性链球菌占第二位， 其他的细菌 有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 本病的致病菌系经过血源性播散， 先有身体其他部位的感染性病灶， 一般位于皮肤或黏 膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血 液循环发生菌血症或诱发脓毒症。 菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管 内，原因是该处血流缓慢， 容易使细菌停滞。 儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往 往更为弯曲而成为血管袢， 该处血流丰富而流动缓慢， 使细菌更易沉积， 因此儿童长骨干骺 端为好发部位 （图 68-1）。 发病前往往有外伤病史。 儿童常会发生磕碰， 因此创伤的真实意义不详， 可能局部外伤 后因组织创伤、出血而易于发病。外伤可能是本病诱因。 【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 大量的菌栓停滞在长骨的干髓端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与 白细胞浸润。 白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、 坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。 渗出 物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大， 使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。 脓肿 不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。扩大的脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓 延。 脓肿向骨干髓腔蔓延，由于小儿骨髓板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流人 骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下 脓肿。 脓液突破干髓端的皮质骨，穿人骨膜下形成骨膜下脓肿。脓液增多，压力增高时，高 压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜 F 脓肿， 或穿破骨膜、 软组 织、皮肤，排出体外，成为窦道。严重病例骨质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，导 致大片死骨形成在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨 . 包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通，包壳内有死骨、 农业和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收掉， 或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。 大块死骨难以吸收或排除，长期留存体内，使 窦道经久不愈合 .进入到慢性阶段 （图 68-2）。 穿人关节，小儿骨骺板对感染抵抗力较强具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生化 脓性关节炎的机会甚少 .但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可以直接穿破干骺端骨 密质而进人关节引起化脓性关节炎。 成人骺板已经融合， 脓肿可直接进人关节腔形成化脓性 关节炎 （图 68-3） 。 【临床表现】最典型的全身症状是 ：恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。儿童多见 .以 胫骨上段和股骨下段鼓多见， 其次为脓骨与骼骨， 脊柱与其他四肢骨骼都可以发病， 肋骨和 颅骨少见。 发病前往往有外伤病史， 但找到原发感染灶， 或在病史中询问出原发感染灶者却 不多见。 起病急，有寒战，继而高热至 39C以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、 呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，患肢半屈曲状 .周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部 皮温增高 .有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显 .说明该处已 形成骨膜下脓肿。 脓肿穿破后成为软组织深部脓肿， 此时疼痛反可减轻， 但局部红、 肿、热、 压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。 脓液沿着髓腔播散， 则疼痛与 肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。 自然病程可以维持 3 -4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解， 体温逐渐下降， 脓肿穿破后形成 窦道，病变转人慢性阶段。 部分病例因致病菌毒性较低， 特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎， 表现很不典型， 缺乏 高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。 【临床检查】 1?白细胞计数增高一般都在 10x10A9/L以上，中性