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扬州市医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称申请技术技术类别医务处联系人姓名职务电话手机传真由箱核发执业许可证的部门申请日期扬州市医学会制填报须知一本市辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法第二八九和二十七条规定申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书二申请书各项内容必须实事求是内容真实表达要明确严谨字迹要清晰易辨若有弄虚作假舞弊将取消审核并备案三表中填写的技术人员必须是取得执业资格执业范围专业与规范要求一致并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人
扬州市医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称
申请技术
技术类别
医务处联系人姓名 职务
电话 手机
传真 由E箱
核发执业许可证的部门
申请日期
扬州市医学会 制
填报须知
一、本市辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术 审核办法》第二、八、九和二十七条规定,申请医疗技术临床应 用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明 确、严谨,字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并 备案。
三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格, 执业范围 (专 业)与《规范》要求一致,并经卫生计生行政部门注册在本单位
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