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手术部位感染目标性监测登记表
监测月份： 年 月 填表人：
一、基本资料
1、科室： 2、住院号： 3、床号： 4、联系电话：
5、姓名： 6、性别： 7、年龄： 8、现住址：
9、疾病诊断：
10、入院时间： 年 月 日
11、出院时间： 年 月 日
二、手术资料
1、手术时间： 年 月 日 时 2、手术医生： 3、手术间号：
4、手术名称： 5、手术持续时间： 小时 分钟
6、手术腔镜使用： 否□ 是□ 7、植入物使用：否□ 是□，植入物名称：
8、手术类型：急诊□ 择期□ 9、麻醉方式：全麻□ 硬膜□ 腰麻□ 静脉□ 局麻□ 其他：
10、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □
失血： ml 输血： ml 术前外周 WBC计数：
11、危险因素评分：（院感科填） 得分： 分
12、危险因素： 评分标准 分值 评分
切口清洁度
清洁切口 清洁—污染切口 0
污染切口 感染切口 1
Ⅰ 健康。除局部病变外，无全身疾病。 1
Ⅱ 有轻度或中度全身疾病。 2
ASA评分 Ⅲ 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。 3
Ⅳ 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 4
Ⅴ 病情危急，属急抢救手术。 5
13、围手术期抗菌药物使用情况：
术前 术中 术后 抗菌药物种类 用法、用量 开始时间 停止时间
三、手术部位感染资料
1、医院感染：否□ 是□ 2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ 其他：
3、病原体： 否□ 是□
病原学检查 药敏试验
送检日期 标本名称 结果 病原体名称 敏感药物名称 耐药药物名称
四、出院后随访资料
1、随访日期： 年 月 日 2、是否感染：否□ 是□， 感染部位名称：
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