单位名称盖章.docxVIP

单位名称（盖章）： 辐射安全许可内容申请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的放射性 核素名称 规划生产、销售、 使用的放射性 核素类别 规划设计的放射 性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所 名称 辐射安全许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场 所名称 工作场所 等 级 规划设计的 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置类别 规划生产、销售、 使用的射线装置数量 活动种类 工作场所 名称 辐射安全与环境保护管理机构及 专/兼职管理人员表 机构名称 电 话 管理人员 姓名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员  监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表 仪器名称 型 号 购置日期 仪器状态 备注 辐射防护用 品（含个人剂 量监测） 辐射工作人员登记表 姓名 性别 年龄 工作岗位 毕业学校 学历及专业 辐射安全与 防护培训时间 备注