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实用文档 上海市社区临床药师规范化在职培训 药物治疗管理 (MTM)五要素工作表 （2017 版） 文案大全 实用文档 表 1： 药 物 治 疗 评 估 表（ MTR ） 患者评估 姓名： 性别： 年龄： 体重： 身高： 职业： 居所：独居 / 夫妻 / 子女 医疗卡号： 联系电话： 联系地址： 用药情况列表 药物及医嘱 适应症 服用 患者对 依从性 剂量、频 有无不良 有无服用 问题备注 频次 药物理解 次合适 反应 障碍 嗜 好 药物过敏及药物不良反应史 药物过敏史及表现： 吸烟情况（使用量）： 饮酒情况（使用量）： 药物不良反应史及表现： 咖啡因（使用量）： 文案大全 实用文档 表 2 ： 个人用药记录（ PMR ） 姓名 联系方式 家庭住址 该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处方药，中药品，和膳食补充剂 请随身携带您的个人用药清单，并向医生和药师出示 药品 服药时间 适应症 开始日期 停止日期 医师姓名 特殊要求 名称 剂量 上午 中午 晚间 睡前 药物不良反应： 有 □ 无 □ 药品名称： 不良反应表现： 嗜好： 吸烟情况： 饮酒情况： 其它： 更新药师 更新日期 文案大全 实用文档 表 3 ： 监护计划 （ＭＲＰ） 适应症（目前疾病的描述和病史 ) 例：高血压 （每种适应症拟定一个单独的监护计划！） 治疗目标（体征，症状，化验结果正常化 ) 1. 我们的目标是通过维持依那普利一天的用量，然后从周二开始减少依那普利的每日给药剂量为每日 2 次，每次 10mg, 来 消除直立性低血压。 2. 3. 即将解决的药物治疗问题（适应症，有效性，安全性，依从性 ) 目前没有 □ 已存在（罗列）： 因为超剂量使用依那普利，这个患者已经发生直立性低血压。 2. 3. 文案大全 实用文档 表 4 ： 药 物 治 疗 计 划 表（ MAP ） 病人姓名 : 医生姓名： 药师姓名： 日期： 以下列表中的行动步骤可以帮助更好地达到药物疗效 依照清单步骤操作帮助您更好地和您的医生和药师共同管理您的疾病治疗 行动步骤→我需要做什么（药物剂量，途径，频次，疗程） 患者记录→我是怎么完成的，什么时候完成的 或（饮食、作息、生活方式改变或其他 ) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 医生签名确认： 患者签名确认： 下次与药师的预约时间 : 文案大全 实用文档 5 ：随 访 评 估 表（ follow - up ） 随访项目 治疗前基线 第一次随访 第二次随访 1 2 症状体征 3 4 高血压 （SBP、DBP、平均动脉压、脉率） 高脂血症 （总胆固醇、甘 实验室检查 油三酯） 糖尿病 （血液或血浆中的葡萄糖、糖化血红蛋白 （HbAIc）、血脂、血压、肾 文案大全 实用文档 功能检查（包括血清肌酐和 尿素氮） 4 心律失常 （心电图 ECG） 5 无 □ 新的药物治疗问题 已记录 □ MTM 药物治疗总结 文档类别 举例 患者资料 基本信息：地址、电话、电子邮箱、性别、年龄、种族、教育程度、患者的特殊需要、 ( “医保”） 主观观察 患病史、家族史、社会背景、主诉、过敏史、过去药物不良反应史 文案大全 实用文档 客观观察 已知的过敏史、疾病、身体条件、实验室结果、生命体征、诊断标志、身体检查结果 评估 问题列表、评价药物治疗相关问题 计划 制订医疗实施计划帮助患者达到特定的治疗目标 教育 向患者教育药物治疗的目标设定和实施指导 合作 与其他医护专业人员交流，推荐、转诊，且通过书信等形式交换意见 PMR 所有药物记录，包括：处方、非处方药、中草药及其他膳食补充剂 MAP 以患者为中心的方案列表，一些列行动用于追踪患者自我管理进程 随访 转诊计划或下一次随访时间 文案大全 实用文档 药师签名： 年 月 日 文案大全