胸痹中医诊疗专项方案样本.docVIP

胸痹 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症一个疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 胸痹临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇曾经指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩脚间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛讲就是胸痹重证。 在汉代张仲景《金匾要略》正式提出胸痹名称，而且进行了专门叙述。如该书《胸痹心痛短气病》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之”。 《圣济总录·胸痹门》指出：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。” 到了明代，对胸痹认识有了深入提升。比如《症因脉治·胸痛论》指出：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。 在诊疗方面，《内经》已经提出了针刺诊疗穴位方法，即使未列方药，但《灵枢·五味》篇已经有了“心病宜食薤”记载。《金匮要略》强调以宣痹通阳为主，其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人经验，又提出了活血化瘀诊疗方法，如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等诊疗死血心痛，《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》用血府逐瘀汤诊疗胸痹心痛等等。全部这些，均为诊疗胸痹开辟了宽广途。 病因病机 本病发生多和寒邪内侵，饮食不妥，情志失调，年老体虚等原因相关。其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病形成和发展过程中，大多先实以后致虚，亦有先虚以后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主，兹就不一样病因病机分述以下： （1）寒邪内侵　素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹，诚如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。” （2）饮食不妥　饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。 （3）情志失调　忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。不管气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。 （4）年迈体虚　本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引发心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚基础上形成标实，造成气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。 以上病因病机能够二者或三者并存，或交互为患。 病情深入发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛。如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证，又当和相关各篇联络互参。 类证判别 本病应和悬饮、胃脘痛、真心痛等进行判别： （l）悬饮　悬饮胸痛和胸痹相同，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后忽然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，连续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 （2）胃脘痛　胸痹之不经典者，其疼痛可在胃脘部，而易和胃脘痛混淆，但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可给予判别。 （3）真心痛　真心痛乃胸痹深入发展，症见心痛猛烈，甚则连续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。 辨证论治 本病关键特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧，其病位关键在心，但和脾肾也有一定关系。 通常说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区分阴寒、痰浊、血瘀不一样；本虚又应区分阴阳气血亏虚不一样。 本病诊疗标准应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必需时可依据虚实标本主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常见温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。 （1）心血瘀阻 [症状]　胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。 [证候分析]　气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸