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实用标准文档 附表 1:中央广播电视大学护理专业护理计划 科别： 内科 病室： 床号： 5 床 病案号： 165700 入院时间： 2016 年 6 月 18 日 一 . 一般资料 姓名： 李友明 性别： 女 年龄： 70 岁 民族： 汉 籍贯： 贵州 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：小学 资料来源：病人本人 入院方式： 步行 可靠程度：可靠 病历记录日期： 2016 年 6 月 18 日 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉 : 反复咳嗽、咳痰 3+年，渐进性呼吸困难 2+年，受凉后加重 1 月。 2．现病史： 3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘 痰，量少，不易咯出， 以冬春季发作频繁， 平素就诊于当地医院予以口服药物治疗症状减轻， 2+年来患者常于活动后感呼吸困难不适，活动耐量较前下降，曾多次就诊于我院及外院考 虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院， 1 月前因受凉后上述症状再 发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科， 病来无胸痛、 咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象， 无双下肢水肿， 无腹痛、 腹泻， 无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口渴、多饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。 （二）现在身体状况 1．饮食情况：良好。 2．饮水情况：良好。 3．大便情况：正常。 4．小便情况：正常。 5．睡眠情况：良好。 6．自理程度：良好。 文案大全 实用标准文档 （三）既往身体状况 1．既往病史：既往有高血压病史 6+年，平素未规律用药，未监测血压；既往有糖 尿病病史 3+年，未规律服药，未监测血糖；既往有“肺气肿”病史 2 年， 1 年前因子宫肌 瘤行子宫肌瘤切除术，现规律化疗中。 2．家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 3． 过敏史：无药物过敏史。 4．月经生育史：已绝经，绝经一来无阴道出血。 5．嗜好：长期吸烟。 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划 “√”） 独立 /依赖 紧张 /松弛 主动 被动 内向 外向 2．精神情绪状态：良好。 3．对疾病和健康的认识：良好。 4．医疗费用支付形式： 农村医疗保险 5．适应能力（病人角色）： 患者。 6．住院顾虑： 无。 7．主要药物治疗（原则与药物名称）：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素磷酸酯注射液、多索茶碱针。 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查： 血常规回示： WBC 8.8 × 109/l，NE85.4% ，余未见异常 ,随机血糖： 23.8mmol/l 。 四、体格检查（主要阳性体征） 1.意识及语言：神清，颈软，肺气肿征象，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心腹无阳性体征，双下肢无浮肿，病理征阴性； 文案大全 实用标准文档 五、目前主要治疗及护理 主要治疗：支气管扩张剂：（ 1） M- 受体激动剂：异丙托溴按；（ 2）茶碱类药：缓释型茶硷（茶碱缓释片）、多索茶碱；糖皮质激素：急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质 激素有反应的定义是：指稳定期 COPD 病人，用强的松 30mg/天，连用 3 周后， FEV1 改善 超过 10%以上，患者有糖尿病病史，暂不予激素治疗；抗生素：急性加重期如有痰量增加， 气促， 应考虑抗生素治疗， 结合血象目前仍考虑合并感染， 治疗上针对院外病原体常见肺炎 链球菌、 流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌、 绿脓杆菌等， 结合该患长期住院不排除耐药菌产生， 治疗上予以头孢哌酮舒巴坦 +克林霉素联合抗感染治疗，予以茶碱缓释片解除支气管痉挛， 予以异丙托溴铵舒张支气管改善呼吸困难症状， 考虑患者有高血压， 予马来酸依那普利对症 降压，结合考虑患者有糖尿病病史，故予阿司匹林 +辛伐他订行心血管疾病 2 级预防药，并 监测血糖，予胰岛素强化治疗、控制血糖。 护理：遵医嘱按内科一级护理， Q8 小时测生命体征。作头孢哌酮（—）后予头孢哌酮 + 克林霉素联合抗感染，止咳、化痰等对症支持治疗。 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目 措施依据 评价 签名 护理措施 标 2016 6 18 日 慢性阻塞性肺疾病  患者 3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1 月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科， 病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现 象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、