二三级医院医疗服务质量评价标准解读--病案管理质量评价.pptx

深圳市二三级医院医疗服务质量评价标准解读 ——病案管理质量评价;2019年病案管理质量评价标准指标概况;二、三级医院评价标准;;;;一、组织管理;【评价要素】 病案科（室）主任有高级职称 【分值】4分 【评价方法】 核查病案科（室）主任专业技术资格证书 【评分标准】 达到标准得满分，达不到标准得0分。;【评价要素】 病案科（室）相关专业人员不低于80% 【分值】5分 【评价方法】 核查人员名单及详细信息。病案科（室）相关专业人员为：临床医学、医技、护理、医疗保险、流行病与卫生统计、信息管理与信息系统学、卫生事业管理、计算机专业。 【评分标准】 达到标准得5分，达不到标准按比例得分。;【评价要素】 病案编码人员配置标准：编码员人均每日编码病案份数≤60份 【分值】5分 【评价方法】 病案编码人员名单由人事部门盖章确认，编码员人均每日编码病案=(本年内出院病案数/本年工作日)/取得编码证人员数。 【评分标准】 达到标准得5分，达不到标准按以下公式计算：得分=（1-（实际值-60）/60）×5，最低得0分，不倒扣分。;【评价要素】 疾病与手术操作分类编码人员需执证上岗 【分值】10分 【评价方法】 （1）病案编码人员名单需人事部门盖章确认； （2）根据本年内出院病案中编码员签名，查是否持有“国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10.ICD-9-CM-3）编码技能水平考试合格证书”。 【评分标准】 达到标准得满分，达不到标准得0分。 ;【评价要素】 出院病案7个工作日内病案回收率≥90%； 【分值】5分 【评价方法】 检查医院某一个月的病案回收率，查看登记系统或登记簿。 【评分标准】 （1）有病案回收信息系统，得2分；若无则查病历归档的手工登记本，填有病历交接日期等记录，得1分。 （2）患者出院后7个工作日内回收病案率≥90%，达到标准得3分，达不到标准得0分。;【评价要素】 病案库房管理 【分值】3分 【评价方法】 现场核查：病案库房管理制度、标示牌、库房环境等。 【评分标准】 （1）有病案库房管理制度达到标准得1分； （2）有专人管理达到标准得1分； ??3）有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施达到标准得1分。;【评价要素】 病案服务管理制度 【分值】3分 【评价方法】 现场核查：病案服务管理制度、复印病案指引、病案服务登记信息。 【评分标准】 （1）有病案服务管理制度达到标准得1分； （2）有复印病案指引达到标准得1分； （3）有完整的病案服务登记信息达到标准得1分。;9.病案数据共享程度;【评分标准】;【评价要素】 本院HIS系统的数据管理 【分值】0分（2019年新增项目，不扣分） 【评价方法】 病案科是否有参与电子病历数据质量管理的记录。;【评分标准】 （1）有没有成立维护小组 如：病案首页数据维护的人事安排、职责界定 （2）有没有数据维护制度;【评分标准】 （3）Z编码作为死亡病人主要诊断 （4）当编码J40时，若患者年龄15岁，应更改编码为J20 （5）12岁以下儿童不应编码O00-O99 （6）Z37分娩的结局不能作为主要诊断 （7）O72与O73不能同时存在;【评价要素】 病案科有病案示踪系统 【分值】2分 【评价方法】 是否有使用病案示踪系统的记录，当场查两份已归档病案，查是否能准确定位。 【评分标准】 达到标准得2分，达不到标准得0分。;;【评价要素】;【评价方法】;【评分标准】;（2）主要手术操作编码满分15分。 正确率达到95%得15分。 达不到标准按以下公式计算：得分＝15×（正确编码份数/10/0.95）。 如：正确9份，得分为 15×（9/10/0.95）=14.21分 ;【评分标准】;【评分标准】;主要诊断要求：;字典库要求：;编码要求：;编码要求：;出院记录 现病史：因……入院 诊疗计划 上级医师查房确认的诊断;异常检查结果 病程对异常检查结果的解释 病理诊断 医嘱单;手术操作记录 抢救记录 死亡记录;1.编码员不可以独立诊断（限制） 2.病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断的编码（补充） 3.辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病历记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码（置疑）;4.主管医生已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码 （变换） 例如：胆囊炎、胆囊结石 5.如果医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，