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深圳市二三级医院医疗服务质量评价标准解读
——病案管理质量评价;2019年病案管理质量评价标准指标概况;二、三级医院评价标准;;;;一、组织管理;【评价要素】
病案科(室)主任有高级职称
【分值】4分
【评价方法】
核查病案科(室)主任专业技术资格证书
【评分标准】
达到标准得满分,达不到标准得0分。;【评价要素】
病案科(室)相关专业人员不低于80%
【分值】5分
【评价方法】
核查人员名单及详细信息。病案科(室)相关专业人员为:临床医学、医技、护理、医疗保险、流行病与卫生统计、信息管理与信息系统学、卫生事业管理、计算机专业。
【评分标准】
达到标准得5分,达不到标准按比例得分。;【评价要素】
病案编码人员配置标准:编码员人均每日编码病案份数≤60份
【分值】5分
【评价方法】
病案编码人员名单由人事部门盖章确认,编码员人均每日编码病案=(本年内出院病案数/本年工作日)/取得编码证人员数。
【评分标准】
达到标准得5分,达不到标准按以下公式计算:得分=(1-(实际值-60)/60)×5,最低得0分,不倒扣分。;【评价要素】
疾病与手术操作分类编码人员需执证上岗
【分值】10分
【评价方法】
(1)病案编码人员名单需人事部门盖章确认;
(2)根据本年内出院病案中编码员签名,查是否持有“国际疾病分类与手术操作分类(ICD-10.ICD-9-CM-3)编码技能水平考试合格证书”。
【评分标准】
达到标准得满分,达不到标准得0分。
;【评价要素】
出院病案7个工作日内病案回收率≥90%;
【分值】5分
【评价方法】
检查医院某一个月的病案回收率,查看登记系统或登记簿。
【评分标准】
(1)有病案回收信息系统,得2分;若无则查病历归档的手工登记本,填有病历交接日期等记录,得1分。
(2)患者出院后7个工作日内回收病案率≥90%,达到标准得3分,达不到标准得0分。;【评价要素】
病案库房管理
【分值】3分
【评价方法】
现场核查:病案库房管理制度、标示牌、库房环境等。
【评分标准】
(1)有病案库房管理制度达到标准得1分;
(2)有专人管理达到标准得1分;
??3)有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施达到标准得1分。;【评价要素】
病案服务管理制度
【分值】3分
【评价方法】
现场核查:病案服务管理制度、复印病案指引、病案服务登记信息。
【评分标准】
(1)有病案服务管理制度达到标准得1分;
(2)有复印病案指引达到标准得1分;
(3)有完整的病案服务登记信息达到标准得1分。;9.病案数据共享程度;【评分标准】;【评价要素】
本院HIS系统的数据管理
【分值】0分(2019年新增项目,不扣分)
【评价方法】
病案科是否有参与电子病历数据质量管理的记录。;【评分标准】
(1)有没有成立维护小组
如:病案首页数据维护的人事安排、职责界定
(2)有没有数据维护制度;【评分标准】
(3)Z编码作为死亡病人主要诊断
(4)当编码J40时,若患者年龄15岁,应更改编码为J20
(5)12岁以下儿童不应编码O00-O99
(6)Z37分娩的结局不能作为主要诊断
(7)O72与O73不能同时存在;【评价要素】
病案科有病案示踪系统
【分值】2分
【评价方法】
是否有使用病案示踪系统的记录,当场查两份已归档病案,查是否能准确定位。
【评分标准】
达到标准得2分,达不到标准得0分。;;【评价要素】;【评价方法】;【评分标准】;(2)主要手术操作编码满分15分。
正确率达到95%得15分。
达不到标准按以下公式计算:得分=15×(正确编码份数/10/0.95)。
如:正确9份,得分为 15×(9/10/0.95)=14.21分
;【评分标准】;【评分标准】;主要诊断要求:;字典库要求:;编码要求:;编码要求:;出院记录
现病史:因……入院
诊疗计划
上级医师查房确认的诊断;异常检查结果
病程对异常检查结果的解释
病理诊断
医嘱单;手术操作记录
抢救记录
死亡记录;1.编码员不可以独立诊断(限制)
2.病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断,如果在病案首页中未填写,可以认定医生漏写,编码员应补充该诊断的编码(补充)
3.辅助检查的结果如有诊断性提示,但主管医生未在病历记录中分析,应与医生联系确认,再决定是否编码(置疑);4.主管医生已做出明确诊断,但书写格式不符合疾病分类编码原则,编码员有权将其合并或拆分并实施编码 (变换)
例如:胆囊炎、胆囊结石
5.如果医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则,
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