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呼和浩特市换发医疗机构执业许可证审验表 区:编号：号 区: 单位名称 执业地址 医疗机构执业许可登记号 人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 毕业学校 职 称 取得资格时间 是否注册、注册在何处、注册专业 离退休或无业情况 是否本市户口 从事本专业年限 诊疗科目 法人代表 负责人 从业人员 房屋结构 面积m2 诊断室 处置 室 治疗室 药房 手术室 观察室 联系电话 设备情况 一、 基本设备：诊察床、诊察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处苗、注射器、纱布罐、方盘、药品柜、中药柜、紫外线灯、通风设施、上下水、洗手池、牙科综合治疗椅 —台 X光牙片机、银汞搅搓器、低速牙科切割装置、高速牙科切割装置、医师座椅、病历书写桌、口腔检查器械、美容治疗床、手术床、观察床、消毒柜、消毒锅、真空高温高压消毒器、无影灯、双 极电凝器、皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机、电子治疗机、超声波、治疗仪、纹眉机、心电图机、洗胃机、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、显微镜、 离心机、X光机、电冰箱、恒温培养箱、洗衣机、净化过滤水系统、电脑、煮沸消毒锅、铸造机、超声洁治器。 二、 医疗垃圾污水处理设施：与奕德康医疗垃圾处理有限公司签订协议 三、 有与开展的诊疗科目相应的其他设备： 规章制度 人员岗位责任制、医疗护理技术操作规范、传染病报告制度、消毒管理制度、处方（病历）书写基本规范 现场审验 结论 审查人员签字 年 月 日 被审验医疗机构法人签字 年 月 日