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儿科病例分析-2014级-lyy 儿童腹泻 诊断：小儿腹泻病，轮状病毒肠炎？中度脱水（重度），轻度贫血，低钾血症 鉴别诊断： -肠内感染性： ----病毒：秋冬季，呕吐先于腹泻，蛋花汤样便，无臭味，大便镜检无红白细胞 ----细菌：分泌性：发热，水样便，外周血白细胞升高，中性粒为主 侵袭性：高热寒战等全身中毒症状，里急后重，粘液脓血便，外周血白细胞升高 中性粒为主 -肠外感染性 ----肺炎，中耳炎等其他系统感染，细菌毒素引起的表现，多有原发感染部位的表现 -非感染性： ----喂养不当：辅食添加不当，食用过多淀粉，果汁引起的高渗性腹泻。多无发热，精神差等全身表现，必要时完善粪便病原学检查协诊。 ----过敏性肠炎：对牛奶/大豆蛋白等过敏引起的腹泻，过敏史，外周血嗜酸性粒细胞增高 ----原发性/继发性双糖酶缺乏：腹泻迁延不愈，考虑感染性腹泻后继发性双糖酶缺乏可能 生理性腹泻：6m内，有湿疹 黏液脓血便鉴别： 坏死性小肠结肠炎：中毒症状重，频繁恶心呕吐，腹痛剧烈，赤豆汤样便，x线小肠局限性扩张，肠壁积气 细菌性菌痢：夏季，排便次数多，量少，里急后重，培养痢疾志贺氏菌生长 IBD：UC，黏液脓血便，家族史，肠外表现，结肠镜 辅助检查：注意大便病原学检查；酸中毒呼吸频率明显增快，精神差的可以查血气 治疗 脱水，电解质，饮食；原发病治疗（病毒自限性），肠黏膜保护剂（蒙脱石散/思密达），微生态制剂 补液量计算 累计：30-50/50-100/100-120ml/kg 继续：30ml/kg 生理：60-80ml/kg 补液程序：重度脱水需要扩容：20ml/kg，2：1等张含钠液，0.5-1hrs给完 累计损失量-扩容的量，低渗2/3(4:3:2)，等渗1/2(2:3:1)，高渗1/3张，8-12hrs 继续丢失量+生理需要量，1/3张（1:2液），12-16hrs 肾脏疾病补充：糖尿病肾病分期I 补充： 糖尿病肾病分期 III期，微量蛋白尿期：持续性微量蛋白尿 IV期，临床肾病期：白蛋白尿（肾综标准） V期，肾衰竭期：CKD SLE肾病分期 诊断： 急性链球菌感染后肾小球肾炎，毛细血管内增生性肾小球肾炎，急性肾功能衰竭 原发性肾病综合征，微小病变，肾功能正常，肾静脉血栓形成 继发性肾病综合，乙肝病毒相关性肾炎，膜性肾病，肾功能正常，无并发症 鉴别诊断 急进性肾炎：起病与急性肾炎相似，但早期出现少尿，肾功能进行性恶化，必要时肾活检为新月体性肾小球肾炎协诊。 肾衰鉴别：肾前性，肾后性，肾性 辅助检查 血，尿常规监测 生化（肝/肾功，血糖，血脂），电解质（包括钙磷），凝血+d-dimer 肾脏监测：24小时尿蛋白定量，24小时肌酐清除率，肾早损指标（尿蛋白/肌酐比值，尿微量白蛋白，尿NAG酶，尿α1-微球蛋白等） 鉴别诊断：乙肝五项，丙肝抗体，ANA抗体谱，血免疫球蛋白（IgA）；老人：血+尿蛋白固定电泳，糖化血红蛋白，肿瘤标记物，BNP 心电图，胸片，泌尿系超声，必要时肾穿刺活检 治疗 一般治疗：休息，避免感染，限制盐，蛋白，水；记录出入量 对症治疗：电解质，酸碱平衡紊乱；利尿；降压（硝苯地平），降尿蛋白（肾综，ACEI）；抗感染（链球菌，青霉素）； 警惕并发症，低分子肝素，华法林抗凝；必要时透析； 肾病综合征：糖皮质激素联合免疫抑制剂（GC+CTX） 急进性：血浆置换；泼尼松+CTX+甲泼尼龙冲击；慢性：血压/尿蛋白，钙磷/贫血 肾病综合征 肾炎肾综：单纯+血尿or高血压（130/80）or肾功能不全or c3降低 神经系统 诊断 单纯性热性惊厥，上呼吸道感染 中枢神经系统感染，结核性脑膜炎可能性大 中枢神经系统感染，化脓性脑膜炎，硬膜下积液 鉴别诊断 颅内感染 ---化脑：婴幼儿，急性病程；发热、惊厥、意识障碍、颅内压升高脑膜刺激征表现、外周血，CSF化脓性表现（外观浑浊，白细胞数千，中性粒为主；蛋白高，糖低） 常见病原：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，脑膜炎球菌（瘀斑） ---化脑合并硬膜下积液，化脑规范治疗48-72hrs，脑脊液好转但体温不退，或临床表现好转后再度恶化，前囟隆起，颅脑透光试验，硬膜下穿刺协诊，＜2ml，0.4g/L ---化脑合并脑室管膜炎，有效抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，脑膜刺激征加重，侧脑室穿刺检查 ---病脑：学龄期儿童，临床表现较轻可自限，脑脊液清亮，白细胞0-数百，淋巴为主，糖正常，脑脊液病毒抗体和分离协诊 ---结核性脑膜炎：亚急性起病，发热1-2周出现发热、惊厥、意识障碍、颅内压升高脑膜刺激征表现；接触史，脑脊液毛玻璃外观，白细胞数百，淋巴为主，蛋白升高，糖/氯化物降低，PPD，s-spot，脑脊液找结核菌，PCR协诊