《医师定期考核机构信息登记标准表格》.docxVIP

附件 1 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码 机 □预防、保健机构 构 中华人民共和国组织机构代码证号码 性 质 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 法人代表 联系电话 邮政编码 机 构 一 般 情 况 医师定期考核机构信息登记表； 提 交 2. 医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码 材 料  证或社会团体法人登记证书副本复印件； 拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及 录个人简历； （附后） 4. 医师定期考核工作制度和具体实施方案； 省级卫生行政部门规定的其他材料。 单 位 法人代表（签字）： 单位（盖章） 意 见 年 月 日 机 构 卫 生 主 管 行 政 部 门 年 月 日（盖章） 部 门 年 月 日（盖章） 意 见 意 见 注：1. 此表一式 2 份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部 门存档。 机构一般情况应当包括床位情况、 医师情况、组织机构情况及诊疗量等。