普外科医疗风险防范管理细则.docxVIP

2017 年普外科医疗风险防范管理小组名单 为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全，特制订名单如下： 组长：乃比江 . 吐尔松 副组长：沈春霞 组员：艾尔肯 . 吐尔逊 车文鹏 祝东成 阿迪拉 . 托合提 张艳林 普外科 二 0 一七年二月八日 2017 年普外科医疗风险防范管理细则 为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，普外科特制订本办法。 一、医疗风险识别与监测范围 ⒈推诿、延误救治； ⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范； ⒊重点病人管理不到位； ⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； ⒌院内急会诊未按时到达； ⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案； ⒎各种医疗意外； ⒏非计划再次手术； ⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； ⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误； ⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症； ⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误； ⒔急救药品、设备不能及时到位或失效； ⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。 检验科报“危急值”医护未及时登记处置者；（二）医院感染⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；⒉多重或广泛耐药菌株感染；⒊消毒、隔离、预防违规。 （四）药占比 ⒈未严格按照药剂科分配的药品百分比超标者； （五）仪器、设备、器械 ⒈医疗仪器、设备运转异常； ⒉医用器械使用不正确； ⒊医用耗材、内置物不合格。 （六）医患矛盾 ⒈ 医疗质量投诉、医疗纠纷； ⒊患者满意率明显下降； ⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七）后期保障 ⒈供电、供气、供水故障； ⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。 二、医疗风险报告与分析评估 （一）风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话， 即时报告相关职能部门或 / 和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值 班根据情况与相应部门联系。 （二）风险分析评估 各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严 重的或带有共性问题， 提交相关医院管理委员会或院务会讨论、 分析和定性。 三、风险处理 即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序 如下： （一）临床类风险 科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相应手续 和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。 （二）医院感染风险 科室将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。 （三）医技部门风险 医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实， 相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。 （四）药剂风险 科室医生、护士发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药药剂科。 （五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因，安排检修或更换。 （六）医患矛盾 科室出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作。 （七）后勤保障风险 科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障， 如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。 四、医疗风险预防 医疗风险重在预防，普外科全体医护人员必须树立医疗风险防范意识，自觉参 与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求： 科室要紧紧围绕保障病人的