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污泥处置转移联单
编号：
一、污泥移出（产生）单位填写
污水处理厂名称： （盖章）
第
通信地址： 电话：
运输单位： 电话：
运输工具牌照号： 一
接受单位： 电话：
接收地址：
污泥形态（含水率）： 批次： 数量： 联
始运地： 运达地：
转移时间： 年 月 日
污
二、污泥运输单位填写
运 输 者 须 知：你 必 须 核 对 以 上 栏 目 事 项 ， 当 与 实 际 情 况 不
符 时 ， 有 权 拒 绝 接 受 。 泥
承运单位：
运输日期 年 月 日
运输起点： 运输终点： 移
运输人签字：
出
三、污泥利用处置（接受）单位填写
接 受 者 须 知：你 必 须 核 实 以 上 栏 目 内 容 ， 当 与 实 际 情 况 不
符 时 ， 有 权 拒 绝 接 受 。 单
经营许可证号：
接收经办人：
接收日期： 年 月 日 位
污泥利用处置方式： 中转贮存□ 单独填埋□ 混合填埋□
干化焚烧□ 混合焚烧□ 堆肥□ 农业利用□ 建材生产□
土地利用□ 综合利用□ 水泥窑协同处置□ 其他 □
经办人签字： 单位盖章：
污泥处置转移联单
编号：
一、污泥移出（产生）单位填写
污水处理厂名称： （盖章）
第
通信地址： 电话：
运输单位： 电话：
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