病历管理制度与病历书写规范考试题(答案).pdfVIP

资阳市雁江区人民医院 资阳市雁江区人民医院 病历管理制度与病历书写规范考试题 病历管理制度与病历书写规范考试题 科别： 姓名： 考试时间： 得分： 科别： 姓名： 考试时间： 得分： 一、填空题 （ 小题 ，每题 分，每空 分，共计 分） 一、填空题 （ 小题 ，每题 分，每空 分，共计 分） 10 2 1 20 10 2 1 20 1 1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自 2002 年 （9 月 1 日）起施行，卫生部 《病历书 、卫生部《医疗机构病历管理规定》自 2002 年 （9 月 1 日）起施行，卫生部 《病历书 写基本规范》（2010 年版）自2010 年 （3 月1 日）起施行，卫生部 《电子病历书写基本规范》 写基本规范》（2010 年版）自2010 年 （3 月1 日）起施行，卫生部 《电子病历书写基本规范》 自2010 年 4 月 1 日起施行。 自2010 年 4 月 1 日起施行。 2 2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 （客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 （客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 3 3、门（急）诊病历保存时间不少于 （ 年），住院病历保存时间不少于 （ 年）。 、门（急）诊病历保存时间不少于 （ 年），住院病历保存时间不少于 （ 年）。 15 30 15 30 4 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病 、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病 历和住院病历中的 （入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特 历和住院病历中的 （入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特 殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理 殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理 报告、护理记录、（出院记录）。 报告、护理记录、（出院记录）。 5、卫生部 《病历书写基本规范》（2010 年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查 5、卫生部 《病历书写基本规范》（2010 年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 （归纳、分析、整理） 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 （归纳、分析、整理） 形成医疗活动记录的行为，病历书写应当 （客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 形成医疗活动记录的行为，病历书写应当 （客观、真实、准确、及时、完整、规范）。 6 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名，不得采用 （刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医 明修改时间，修改人签名，不得采用 （刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医 务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由 务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。 相应医务人员签名。