诊断学 门诊病历书写规范.pptVIP

诊病历书写规范  般质量要求(10条) ●1、门诊病历的封面内容填写 完整,包括姓名、性别、年 龄(岁)、职业、婚否 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整 迹工整易认,一般书写要求 同《病历书写规范要求》  般质量要求(10条) ●2、每次就诊均应填写就诊日 期(年月日)和就诊科别 急危重患者应注明就诊时 (年月日时分24小时计)  般质量要求(10条) ●3、儿科患者、意识障碍患者、 创伤及精神病患者就诊需写明阼 伴者姓名及与患者的关系,必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。  般质量要求(10条) 4、患者在其他医院所做检査, 应注明该医院名称及检查目 期  般质量要求(10条) ●5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等。对收入急诊观察室的患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例,要记 录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称 或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等  般质量要求(10条) ●6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名,则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名,字迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧。  般质量要求(10条) 7、法定传染病应注明疫情 报告情况  般质量要求(10条) 8、门诊患者住院 须填写住院证  般质量要求(10条) ●9、门诊病历、住院证可用 圆珠笔书写,字迹应清晰 易认。