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XX第一人民医院住院病历 姓名： 科室： 姓名： XXX 性别：男 年龄： 74 岁 婚姻：已婚 者本人 出生地： XXXXXXXXXXXXX 民族：汉族 主述： 胸骨后进食哽噎感三月余。  床号： 住院号： 职业：农民 工作单位： -- 住址： XXXXXXXXXX 供史者（注明与患者关系） ：患 入院日期： XXX 记录日期： XXX 现病史： 患者三月前出现胸骨后进食哽噎感，进食过快及粗糙食物时症状明 显，不伴有隐痛不适。发病初期未引起重视，未服药及特殊治疗。近一月来患者进食哽噎症状逐渐加重，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀腹泻，无黑便血 便，无胸痛咳嗽，无发音嘶哑，无进食呛咳，无四肢乏力。 2015-01-26 在我院行胃镜检查提示食管距门齿 21-24cm 处见隆起凹陷性病变，周围不规则增生，质脆， 触之易出血，考虑食管癌，病理：结果未到，心电图：窦性心动过缓， V1~V3r 波 上升不良，左室高电压。为进一步治疗，门诊收住院。发病以来患者无明显消瘦，食欲无明显下降，睡眠良好，大小便正常。 既往史： 既往有“高血压”病史 20 余年，平时不规则服用利血平降压，未监测血压。出生后即被发现有“漏斗胸” ，至今一直未治疗。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、 输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。有“前列腺增生”病史 10 余 年，平时不规则服用前列康药物治疗。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无呼吸困难，无咳血，无发热盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼、晕厥、下肢水肿、风湿热病 史等。 消化系统：进食哽噎三月余，呈进行加重趋势，无恶心呕吐、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：有尿急、尿频、夜尿增多、排尿不畅病史 10余年，期间间断血尿病史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌系统及代谢：先天性“漏斗胸” ，无性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等病史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、意识障碍、抽搐、视力障碍、肢体痉挛及瘫痪、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：无肢体痉挛、萎缩史。 个人史：出生于江苏省镇江市丹阳市， 久居本地， 无疫区、 疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学毒物、放射性物质接触史，无吸毒、吸烟、饮酒史。 婚育史： 适龄结婚，家庭和睦，配偶体健，有 1子 1女，子女体健。 家族史： 家族中无类似患者，否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族型遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。 体格检查 T： 37℃ P ： 82 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ： 140/90mmHg 一般情况：发育正常，营养好， 神志清楚，精神好，步入病房，自动位，查体合作，无贫血貌。 皮肤、黏膜：全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，结合膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻：外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动， 两侧副鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，伸舌居中无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。 胸部： 胸廓 为漏斗胸 ，胸骨无压痛， 中下段至剑突处向内凹陷，大小 14*12*6cm3，双侧呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静 脉怒张。 肺脏： 视诊：胸廓为漏斗胸，胸骨无压痛，中下段至剑突处向内凹陷，大小 双侧呼吸动度未见异常。肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界在右锁中线第 6 肋间、双侧腋中线第  14*12*6cm3， 8 肋间、双 侧肩胛线第 10 肋间，肺下界移动度 7 厘米。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。语音传导对称，无增强或减弱， 无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于左侧第五肋间中线内 0.