哥伦比亚-自杀严重程度评定量表.pdfVIP

哥伦比亚 - 自杀严重程度评定量表 自杀意念 询问问题 1 和 2，如果对这两个问题的回答均为否，请转至“自杀 自 上 次 访 行为”部分，如果对问题 2 的回答为“是”，请询问问题 3、4 、5， 问以后 如果对问题 1 和/ 或 2 的回答为“是”，请完成下面的“意念强度” 部分。 1. 希望死去 是 否 你曾希望自己死去或者希望自己睡着后不再醒来吗？ □ □ 如果是，请描述： 2. 不具体的主动自杀想法 是 否 您确实有过自杀的想法吗？ □ □ 如果是，请描述： 3. 有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念 是 否 您想过会如何自杀吗？ □ □ 如果是，请描述： 4. 有行动意图但无具体计划的主动自杀意念 是 否 您有过这些想法并有过实施这些想法的意图吗？ □ □ 如果是，请描述： 5. 有具体计划和意图的主动自杀意念 是 否 您已经开始制定或者已经制定了详细的自杀计划吗？您是否想执行 □ □ 这个计划？ 如果是，请描述： 意念的强度 以下各项按照最强烈的意念类型 （即：上面的 1-5，其中 1 为最不强 最强烈的 烈， 5 为最强烈）来评定。 最强烈的意念： 类型编号（ 1-5） 意念描述 频率 您产生这些想法的次数有多少？ （1）一周少于一次 （2 ）一周一次 （3）一周 2-5 次 （4 ）每天 一次或几乎每天一次 （5）一天多次 持续时间 当您有自杀想法时，这些想法会持续多久？ （1） 短暂的时间 -仅仅几秒或几分钟 （2 ）不到 1 小时/ 一段时间 （3）1-4 小时/ 很长时间 （4 ）4-8 小时/ 几乎一天 （5 ）超过 8 小 时/ 持久或连续的时间 可控性 如果您愿意的话，您能否停止自杀或希望死去的想法？ （1）能轻易地控制这些想法 （2 ）能控制这些想法，几乎没有困 难 （3）能控制这些想法，但有些困难 （4 ）能控制这些想法， 但非常困难 （5 ）不能控制这些想法 （0 ）不想控制这些想法 制止因素 有没有什么因素 -某人或某物（如：家庭、宗教、死亡的痛苦等） - 曾制止您产生希望死去的念头或实施自杀的想法？ （1）制止因素的确曾制止过您的自杀企图 （2 ）制止因素可能制 止过您 （3 ）不确定制止因素是否制止过您 （4）制止因素很可 能没用制止过您 （5）制止因素绝对没有制止过您 （0）不符合 自杀意念的产生原因 哪些原因使您希望自己死去或自杀？是为了结束痛