护理不良事件的分类与管理.pdfVIP

。 护理不良事件的分类与管理 一、安全 医院的服务对象是人， 并且是病人， 病人带着痛苦来到我们的服务场所医院， 他们希望 在解除痛苦的同时保证生命安全。 安全是病人基本需要之一， 是护理工作的永恒主题， 是 优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。 （一）中国患者十大安全目标 倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措 。中国医院协会为了响应世界卫生组织、 世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。 1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 3. 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 4. 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 5. 提高用药安全。 6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。 7. 防范与减少患者跌倒事件发生。 8. 防范与减少患者压疮发生。 9. 主动报告医疗安全（不良）事件。 10. 鼓励患者参与医疗安全。 （二）病例 1. 输液床号错误 精选资料，欢迎下载 。 某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。 护士要给病人解 释、换液。 +4 床药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg ， 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外， 其他都一样。 结果赔了对方 1000 块钱。 2. 药物剂量错误 医生于下班前开具次日化疗医嘱， 书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08 ， ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8 ， ivgtt ” 。药房 发药 8 支（ 0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个 小时，这个过程经过了电脑班，药房、 T 班，次日治疗班， A2 班， A3 班、责任护士等， 均未发现。 3. 输血血型错误（及时发现） 医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中， 得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。 4. 压脉带未及时抽离事件 7 月 13 号， 16 点 45 分，患者入院。 17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液， 但输液后，没有及时撤离压脉带。 17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡 视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上 肢还扎着压脉带，即予松下。 17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过 处理以后， 患者右上肢的皮肤渐渐好转。 7 月 14 号 8 点，交接班时， 患者右上肢无异常。 5. 输液方法错误 依照医嘱， 奥曲肽 0.1 静推， 5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3 ，微泵泵入， 25mg/h ， 执行：本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。 二、不良护理事件的定义及分类 精选资料，欢迎下载 。 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是 1%或 1‰或 0.1 ‰，但对于发生的病人将 是 100%。护理不良