医疗广告审查申请表(2015新版).docxVIP

申请受理号 医疗广告审查申请表 医疗机构 发证卫生 第一名称 行政部门 《医疗机构执 法定代表人 （主要负责人） 业 许可证》登记号 身份证号 校验有效期 壹年/ 叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 □影视 □广播 □报纸 □期 发布媒体类别 刊 广告时长 □户外 □印刷品 □网络 秒 （影视、声音） □其他 拟发布广告 发布地点： 具体信息 发布数量： 发布时长： 1、医疗广告审查申请表（一式三份）； 2、医疗广告成品样件表（一式三份）； 3、法定代表人承诺书（一式三份）； 4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）； 提交申请 5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）； 材料目录 6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》； 7、法定代表人身份证复印件（一式三份）； 8、其他 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 第一名称 医疗机 地 址 构情况 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责 联系电话 人） 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络 □其它 -------------------------- 拟发布广告具体信息 发布地点： 发布数量： 发布时长： 广告成品样件粘贴处 ： 医疗机构（盖章） ： 卫生监督部门初审意见： 卫生行政部门审查意见： 审查 意见 盖章  盖章 年 月  日  年 月 日 注 ：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。