住院部医疗质量考评标准.docxVIP

表 1、住院部医疗质量考评标准年月日 考核 分 要求 考核检查方法 得分 内容 值 质量 5 科室有工作制度，有各级人员职责。对 查看文字资料，无制度扣 1 管理 核心制度有所了解，科室设有“质量管 分，无组织扣 1 分。对核心 制度 理小组”，质量管理小组分工合理。 制度不知晓扣 1 分。 和 组织 医疗 5 实行质量监控，每月或每季度一次医疗 质控员介绍质量自查情况； 质量 质量（病历质量、医疗安全等）自查， 查登记本；未开展工作扣 2 自查 结果有记录，对存在问题有改进措施和 分；无记录扣 2 分。 整改意见。 三级 10 管床医生每日查房不少于 2 次，二级医 抽查院病历。 ，访问在院病 医师 师日常查房每周不少于 2 次，三级医师 人 5 人，一处未完成扣 1 分； 查房 每周查房不少于 1 次。普通病人入院 24 入院一天内无上级医师查 制度 小时内有二级医师查房，有一天内有三 房扣 2 分；上级医师无签字 级 医师日查房， 病危病人要求上级医师 一外扣 1 分；未及时完成病 随叫随到，病情允许二级医师 8 小时内， 历书写或记录一分扣 2 分， 三级 医师 24 小时内完成首次查房，病 查房病程记录不确切或不 危都病情随时记录，病重者至少 1 天 1 规范一外扣 2 分。 次记录，病情稳定后 3 天 1 次记录，慢 性病者至少 5 天有 1 次病程记录，经治 医师首次入院录在患者入院 8 小时内完 成，病人入院后 24 小时内完成病历。 急诊 10 急诊抢救在 5 分钟内到位， 急会诊在 15 抽查会诊单；讯问当天收治 会诊 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。 留住病人；查投诉意见，一 制度 次不到位扣 2 分。发现一人 不及时扣 2 分 疑难 10 一般患者住院 3 天确认；疑难危重病人 查住院病历；发现 1 全未做 病例 一周内未能确认者应有合乎讨论意见记 到扣 2分 讨论 录；特殊疑难危重或新技术、新业务病 例要求有全科或全院讨论记录。 死亡 10 死亡病历在一周内讨论，并由科主任或 查科内死亡登记本， 到病案 病例 副主任以上职称的医师主持；内容包括 室核对本科的死亡病例， 发 讨论 讨论日期、 地点、主持人及参加人姓名、 现一例未讨论不得分，讨论 专业技术职称、讨论意见记录。 记录不全一外扣 2 分。 围手 10 严格执行手术分组管理制度，对中、大 查手术病历，一例未执行手 术期 手术要有术前讨论意见，疑难危重或新 术分组管理制度扣 3 分。术 管理 技术、新业务手术除需科主任签字外还 前小结 、术前讨论、手术 制度 要上报医务科备案（查完成常规的术前 同意书等和必要的辅助检 准备及必要的辅助检查；术中手术不良 查一项未完成扣 2 分；术后 后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱 医嘱不合理，不及时一外扣 是否合理正确，术后首次病程记录是否 2 分 即时，手术记录及时完成） 临 床 5 制定具体实施计划和进入临床路径的病 未制定临床踒的病种扣2 路 径 程，入径率要求达 100% 。进入临床路 分，查病历，一例没有实施 的 实 径的病种要填写临床路径表单、治疗、 临床路径损耗 0.5 分。 施 检查、护理等 按照临床路径标准流程进 行。 病 案 10 病历所有项目按时完成， 书写符要求（按 抽查住院病历， 按其病历书 质量 病历评分标准） ；抢救成功率 100% ；三 写质量标准评分；一外不合 日确认率 95% ；入院诊断准确率 95%； 格扣 0.5 分，一份丙级病例 手术前后诊断准确率 95%；临床与病理 扣 10分。 诊断准确率 90% ；治愈好转轨 95%; 处方书写合格率 98% ；传染病登记与报 告三日内报告率 100% 合理 10 抗菌药使用轨 60%； I 手术切口预防抗 用药 菌药使用率30%,其中时机合理 率 90%，疗程合理率 90%，抗菌药物使用强度 40DDD. 合 理 5申请用血有指征，有谈话记录，输血前 用血 偹有记录。 心肺 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸 复苏 外按压、操作后处理。  抽查在院病历一外不达标 扣 1 分发现一外用药不合理扣 1分。 一外不符要求扣 2 分 以肺复苏技术操作考核评 价标准扣分。 表 2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准年月日 基础质量 考 核 分 要求 考核检验方法 得分 内容 值 质 量 5 科室有健全的医疗质量和安全管理制 查看文字资料，无制度扣 2 管 理 度，有工作制度， 对核心制度有所了解。 分，无组织扣 2 分。对核心 制 度 有各级人员职责。科室设有“质量管理 制度不知晓扣 2 分。 和 小组”，质量管理小组分工合理。 组织 医