上消化道出血业务查房.docxVIP

精品文档 业务查房护理查房记录 时间： 5 月 3 日 地点：消化科 主持： 吴红梅 记录： 杜骞 查房目的： 1 、了解上消化道出血定义、解剖； 2、熟悉上消化道出血的常见病因、临床表现； 3 、熟悉上消化道出血的护理问题； 4、掌握上消化道出血的护理措施 参加人员： 吴红梅 杜骞 张亦婷 朱翰悦 龚婷婷 查房内容： 上消化道出血护理业务查房 主持人吴红梅（消化内科规培负责人） ： 各位老师，下午好！首先由我来介绍一下我们此次查房的目的， 上消化道出血是消化内科常见急诊，通过这次查房， 希望大家能更好的掌握上消化道出血的处理原则 及护理措施。简单回顾一下上消化道出血疾病相关知识； 然后请规培 护士杜骞汇报病例， 并与消化科的各位规培老师共同来完成此次护理 查房。 汇报病例：规培护士杜骞：患者吕 xx，男， 70 岁，因腹痛伴黑 便半个月，复发加重 7 小时，以“上消化道出血”收入院。患者上腹 部疼痛，以剑突下显著，解黑色大便，量不祥，反复发作。 5 小时前自诉无明显诱因出现上腹部疼痛， 为右侧上腹部明显，为持续性疼痛，偶伴有反酸、嗳气。 既往史： 9 天前，患者上腹部疼痛加重，解黑色软便，隧就诊于我院中西医结合科，予以完善相关检查诊断“上消化道出血、重度失血性贫血、十二指肠球部溃疡伴窦道形成” , 予以患者抑酸、止血、 . 精品文档 输注红细胞悬液改善贫血、补液等治疗后，腹痛改善，大便潜血阴性后出院。入院前 7 小时，患者再次出现成形黑便。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。 查体 :36.8 ℃， P78次/ 分， R20次/ 分， BP98/59mmHg。患者贫血貌，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染。腹部查体：腹部平坦；腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、胆、胰、脾、肾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音 5 次/ 分。 诊断： 1、上消化道出血 2 、失血性贫血 3 、十二指肠球部溃疡 处理：遵医嘱予消化内科护理常规，一级护理，病重留陪伴，禁食禁 饮；吸氧，心电监护，抽血送检完善相关检查；迅速建立 2~3 条静脉 通道，遵医嘱予以生长抑素控制急性出血，埃索美拉唑抑酸，快速补 液维持血容量及水、电解质平衡；遵医嘱予口服凝血酶止血 规培护士杜骞： 以上是该病人的全部病史， 下面请各位规培老师给该病人提出相应的护理问题。 规培护士张亦婷： 1，体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有 关。 2，活动无耐力：与血容量减少有关。 3，疼痛：与胃酸刺激、溃疡穿孔、消化道痉挛有关 4，排便异常：与上消化道出血有关。 规培护士朱翰悦补充： 1，焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 . 精品文档 2，知识缺乏：病人缺乏合理饮食， 有规律生活及服药， 手术等知识。 3，潜在并发症：窒息 : 与上消化道出血呕血有关。 规培护士杜骞： 谢谢两位老师， 那么针对该病人所存在的护理问题，我们应该采取哪些护理措施呢？首先， 针对有效循环血容量不足， 我们应该怎样去护理呢？ 规培护士张亦婷： 1，体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。 止血护理：遵医嘱应用止血药物，或安置三腔而囊管，有手术者指征可行手术止血。 规培护士朱翰悦： 1，疼痛护理：遵医嘱应用抑酸，解痉药物，转移器注意力 2，饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 3，心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应， 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者， 有地对治疗失去信心， 不 合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速 . 精品文档 而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人， 使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人 的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提 问，以减轻他们的疑虑 4，病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、 血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电 监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡 漠、意识不清甚至昏迷。 ⑶观察皮肤和甲床色泽， 肢体温暖或是湿冷。 周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 ⑷准确记录出入量， 疑有休克时留 置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量 30 毫升每小时。⑸观察呕