001-产品不良反应处理单.docVIP

* * * * 制 药 厂 记录----质量管理 文件名称 产品不良反应处理单 编 码 REC-QA-021-00 页 数 1-1 实施日期 制 订 人 审 核 人 批准人 制订日期 审核日期 批准日期 制订部门 质管部 分发部门 质管部 产品不良反应处理单 编码： 　 编号：REC-QA-21-00 反应人 姓名 性别 年龄 体重 kg 家庭住址 电话 反应药物名称 厂 牌 批 号 来 源 用药日期 年 月 日 反应日期 年 月 日 用药剂量 日用剂量 用药程序 用药途径 不良反应的症状 调查处理情况 备注 经办人： 年 月 日