院科两级医院感染管理组织对相关新规制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进参考措施.docVIP

昌江黎族自治县人民医院 医院感染管理质量检验和连续改善 督查项目 医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间 、4、16 存在问题: 医院感染病例没有统计在科室“医院感染病历登记本上” 原因分析: 科室没有明确要求统计责任人，造成科室医院感染病例只上报无统计。 改善方法: 明确感染病历责任人，做到上报后立即统计。 追踪效果评价: 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生汇报后立即统计。 职能部门 院感办 督查人员署名 评价时间 、4、23 昌江黎族自治县人民医院 医院感染管理质量检验和连续改善 督查项目 医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间 、6、16 存在问题: 1、病原学送检率较低。 2、部分医生在抗感染诊疗前不作抗菌药品敏感试验，凭经验用药。 原因分析: 1、对病原学检验重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对诊疗无指导意义。 改善方法: 1、提升病原学检验对指导临床用药认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病诊疗，尽可能做到使用抗菌药品前进行病原学检验及药品敏感试验。 追踪效果评价: 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检验认识逐步提升，经过2个月观察，临床标本送检逐步增多。 方法落实有效。 职能部门 院感办 督查人员署名 评价时间 、8、22 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检验和连续改善 督查项目 抗菌药品使用管理 督查科室 各临床科室 督查时间 、4、16 存在问题: 1、联适用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析: 1、经验性用药。 2、对病原学检验及药品敏感试验认识不足。 改善方法: 1、加强学习培训，提升对病原学检验和药品敏感试验 2、依据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药品时立即做好病历分析，并统计。 追踪效果评价: 更换药品时有分析，有统计。 部分医生能按要求进行病原检验及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。 职能部门 医务科、院感办 督查人员署名 评价时间 、5、28 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检验和连续改善 督查项目 抗菌药品合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 、9、16 存在问题: 1、使用抗菌药品商品名称。 2、部分住院医师越级使用抗菌药品。 原因分析: 1、部分医生已习惯使用药品商品名称。 2、对抗菌药品分级使用不了解。 改善方法: 1、科室要加强抗菌药品分级使用管理学习，尤其是对年青医生。 2、科室质控小组要常常检验医嘱，规范书写药品名称。 追踪效果评价: 各科室经过加强对抗菌药品分级使用学习，越级使用抗菌药品已大有改善；医嘱单上抗菌药品名称按规范书写。 改善方法有效 职能部门 医务科、院感办、药剂科 督查人员署名 评价时间 、10、25 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检验和连续改善 督查项目 抗菌药品合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 、6、16 存在问题: 1、无指征用药，尤其是部分流感病人，头孢类抗菌药用较多。 2、使用抗菌药品后才做病原学检验及药敏试验。 原因分析: 1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。 2、经验用药效果欠佳后改用其它药品。 改善方法: 1、加强培训学习，同时医生们也要加强本身学习提升。 2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检验及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。 追踪效果评价: 各科室病原学送检率有所提升，尤其是内一科和外一科。 改善方法有效 职能部门 医务科、院感办 督查人员署名 评价时间 、7、20 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检验和连续改善 督查项目 抗菌药品合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 、4、16 存在问题: 1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无统计，或统计不全 2、第一季度病原学送检率不高。 原因分析: 1、对病历书写规范要求掌握不好 2、无用药依据，不能进行分析。 3、对病原学送检重视不够。 改善方法: 1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并立即统计。 2、督促医生加强病原学送检工作。 追踪效果评价: 抽查各科病历，方法落实，改善有效。 职能部门 医务科、院感办 督查人员署名 评价时间 、5、28 昌江黎族自治县人民医院 职能部门督导检验和连续改善 督查项目 抗菌药品合理使用 督查科室 各临床科室 督查时间 、7、15 存在问题: 1、部分医师使用限制级抗生素，无主治医师署名。 2、部分感染病人使用抗菌素后才采样。 原因分析: 1、对抗菌药品分级使用标准掌握不好。 2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好， 改善方法: 1、加强学习熟练掌握抗菌药品分级使用标准。 2、感染