洁牙病历书写规范.pdfVIP

洁 牙 病 历 书 写 范 本 患 者 赵 某 ， 女 ， 35 岁 。 主 诉 ： 自 觉 牙 石 多 ， 口 臭 ， 牙 龈 出 血 ， 要 求 洗 牙 。 现 病 史 ： 一 周 前 患 者 突 然 发 现 全 口 牙 石 多 ， 牙 龈 自 发 性 出 血 ， 口 腔 有 异 味 ， 自 觉 影 响 社 交 和 美 观 ， 故 今 来 诊 要 求 补 牙 。 既往史： 否认以往有洁牙史和其他疾患史 检 查 ：全 口 牙 石 III °，14--17 ，26--28 颊 侧 33--43 唇 舌 侧 牙 龈 红 肿 ，触 之 易 出 血 ，牙 周 探 诊 牙 龈 袋 4mm， 牙 表 面 粗 糙 ， 黑 褐 色 污 渍 多 ， 温 度 诊 无 不 适 感 。 全 口 龈 缘 大 量 软 垢 。 诊 断 ： 牙 龈 炎 治 疗 ： 1. 向 患 者 交 代 病 情 、 治 疗 计 划 及 相 关 费 用 。 患 者 签 署 相 关 知 情 同 意 书 ， 要 求 治 疗 。 2. 全 口 牙 齿 龈 上 洁 治 ，牙 线 清 洁 邻 面 ，牙 面 抛 光 ，N 生 理 盐 水 和 双 氧 水 交 替 冲 洗 龈 沟 ， 教 授 患 者 正 确 的 刷 牙 方 法 ， 常 规 医 嘱 。 医 嘱 ： 常 规 半 年 复 查 ， 近 期 可 能 有 轻 微 不 适 ， 一 周 内 先 避 免 过 冷 过 热 的 刺 激 。 若 有 明 显 不 适 感 ， 及 时 复 诊 。