手卫生持续改进效果分析（一）.pdfVIP

都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院 DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 手卫生持续改进效果分析 ——运用 PDCA 管理总结 一、 方案设计 1、开始时间：2013 年7 月 2、总结时间：2014 年6 月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施， 但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高 手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA 管理工具，特 设定2013 年7 月—12 月为整改落实阶段，2014 年1 月—6 月为持续改进阶 段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全， 全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方法正 确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和 标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多 数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手 设施；③神经外科重症病房12 个床位没有一个洗手池。 2、2013 年1-6 月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗 手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比 1 都 江 堰 市 第 二 人 民 医 院 DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗 手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一 季度64%、第二季度61%。 表一：2013 年1-6 月手卫生考核统计 手卫生执行情况 洗手操作考核平均 洗手正确率 （90 分以上为 手卫生依从性（%） 考核时间 分（分） 合格）（%） 2013 年一季度 93 100 64 2013 年二季度 91.8 86 61 3、原因分析 （鱼骨图）： 人的因素 管 理 手卫生 对手卫生的认识误区 手卫生设施不规范、不完善 意识不强 职能部门监管不力 手卫生教育培训不够 全员手卫生氛围不足 手卫生操作掌握较差 培训方式单一、 科室感控小组 相关培训不到位 频次不够 医务人员重视程度 监控不到位 手 保护自己 人员配备不足 卫 生 洗手意识强于 未与绩效挂钩 领导层重视不够 执