完整版高血压随访表电子版.docxVIP

姓 名： 随访日期 随访方式 1无症状 症 2头痛头晕 3恶心呕吐 状 4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血 压（mmHg） 体 重（ kg) 体 体质指数（BMI) kg/m2 ） 征心 率 （次/分钟） 其 他 日吸烟量（支） 生 日饮酒量（两） 活 运 动 方 式 摄盐情况 指 （咸淡） 导 心理调整 遵医行为 辅助检查 * 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 药物名称2 用 用法用量 药 药物名称3 情 用法用量 况 其他药物 用法用量 转 原因 诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名  高血压患者随访服务记录表 编号□□□ - □□□□□ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭3电话□ 1门诊2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭3电话□ □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻 /中 /重 ／轻 /中 /重 轻/中/重 ／轻 /中/重 轻/中/重 ／轻 /中/重 轻/中/重 ／轻 /中/重 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症□ 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2 目 2．体征：体质指数 （BMI)=体重（kg）/ 身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写 前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要 求 每次随访时测量体重并指导患者控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如 有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量， 不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“×× 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当 于 白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒 /10= 白酒量，红酒 /4= 白酒量，黄酒 /5= 白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填 写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。 根据患者饮食的摄盐情况， 按咸淡程度在 列 出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导 去改善生活方式。 4 ．辅助检查： 记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选 择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满 意” 是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是 指