住院患者入院护理评估单和格.docVIP

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科 室：  床号：  姓名：  性别： 年龄： 住 院 号  ：  诊 断  ： 入科时间： 1、入院方式 ：□急诊 □平诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □ 其他 2、主诉 ： 3、生命体征 ： T： ℃ P ： 次 /分 R： 次 /分 BP: / mmHg 4、患者神志 ：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 5、患者面色： □正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他 假牙： □无□固定□ 活动 6、饮食 ：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食 请注明具体饮食 7、排便 ：□正常 □便秘（ 1 次 / 日 辅助排便：□无□有） □腹泻（ 次 /日）□失禁 □造瘘□ 其他 8、排尿 ：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置导尿 □其他 9、患者皮肤情况 ：□完整 □外伤 外伤部位： □其他异常 □压疮 压疮部位： 大小： [长×宽 ×深/ 高（ cm)] 10、安全风险评估 ：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他 11、院外带入管道 ：□无 □有 有请注明名称： 12、既往史 ：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史 ： □无 □有 具体过敏原 14、生活自理能力（ Barthel 指数 ）：□完全自理 □极少部分不能自理 □ 部分不能自理 □完全 不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（ Morse 评分表） 首次评分： 分 项 目 评 估 分 值 评估分数 跌倒史 有 25 无 0 第二诊断 有 15 无 0 家具 30 使用助行器 拐杖/手杖/步行器 15 无/ 卧床 / 护士协助 0 静脉输液 / 肝素锁 有 20 无 0 缺失 20 步 态 虚弱 10 正常 / 卧床 / 不能活动 0 正确认识自我能力 ( 昏迷或绝对卧床） 0 智力状态 忘记能力有限 15 总分 备注： 10~24 分：轻度危险，每周评估一次； 25~49 分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估 两次； ≥ 50 分：高度危险， 每天评估一次。凡评估达到 10 分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和 干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（ Braden 评分表）： 首次评分： 分 内容 感 知 潮 湿 活动能力 移动能力 营养摄入 摩擦力和 总 剪切力 分 完非轻未持非偶很卧局偶经完严轻 严可摄摄 有 不 潜 不 全常微受久常尔少床限尔常全重度 重能入入存 标准 受 在 存 受受受损潮潮潮潮不轮步步受受受 不不适良在 限 危 在 限限限害湿湿湿湿起椅行行限限限 足足当好 险 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在 15~18 分提示轻度危险； 评分在 13~14 分提示中度危险； 评分在 10~12 分提示高度危险； 评分≤ 9 分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤ 18 分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表） ；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表） 。 17、疼痛评估量表  疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0  2  4  6  8  10 □ 没有疼痛  □轻度疼痛  □中度疼痛  □重度疼痛  □疼痛非常严重  □剧烈疼痛 □文字描述评定量表（  VDS ） 没有 疼痛  轻度 疼痛  中度 疼痛  重度 疼痛  疼痛非常 严重  剧烈 疼痛 疼痛程度：□没有疼痛  □轻度疼痛  □中度疼痛  □重度疼痛  □疼痛非常严重  □剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用  VDS  文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用 Wong-Banker 面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力 （ Barthel 指数评定量表） 首次评分： 分 序 项 完全 需部分 需极大 完全 序 项 完全 需部分 需极大 完全 号 目 独立 帮助帮助依赖 评分 目 独立 评分 号 帮助帮助依赖 1 进食10 5 0 — 6 控制 10 5 0 — 小便 2 洗澡5 0 — — 7 入厕10 5 0 — 3 修饰5 0 — — 8 床椅 15 10 5 0 转移 4 穿衣 10 5 0 — 9 平地 15 10 5 0 行走 5 控制 10 5 0 — 10 上下 10 5 0 — 大便 楼梯 患者及家属签名 与病人关系 评估日期及时间 评估护士 审核者 耀州区人