特发性门脉高压症参考幻灯片.pptVIP

特发性门脉高压症 idiopathic portal hypertension IPH 刘思良 1 ? 特发性门脉高压症临床少见， ? 病因不明，是导致门脉高压的第二大原因 . ? 主要表现为门脉高压、显著脾肿大伴脾功能亢进及贫 血，肝功能基本正常 . ? 病理改变主要表现为门静脉纤维化，肝内门静脉终末 支破坏，以及肝实质萎缩，但无肝硬化改变 . ? 血流动力学改变为肝内窦前性门脉高压，即肝门静脉 压力显著升高而肝静脉楔压基本正常，脾静脉及门静 脉血流量增加 . ? 治疗基本与肝硬化所致门脉高压相同， ? 预后主要取决于上消化道静脉曲张的严重程度及其处 理 . 2 ? 特发性门脉高压症在历史上称谓众多，如 班替氏病、班替氏综合征、良性肝内门脉高 压、肝门静脉硬化症、非硬化性门静脉纤维 化 ? 由于临床病理表现相似，很难明确区分， 故目前认为是同一疾病，普遍接受的名称是 IPH ? 其病因及发病机制长期以来知之甚少 . 在发 病率较高的印度和日本研究很多，我国报道 很少 . 3 流行病学 ? 以印度与日本发病率较高，西方国家很低 ? 整个印度次大陆都有报道，占因门脉高压而就诊患者 的 1/6-1/4 ，主要见于贫困人群，男女之比为 2:1-4:1 ， 发病年龄为 30-35 岁 ? 日本 IPH 发病率为 0.75/10 000 ，约占因门脉高压而来 就诊患者的 1/3 ，男女之比为 1:3 ，男、女患者平均年 龄分别为 44.5 ± 15.8 岁和 51.8 ± 11.0 岁 ? 在美国和英国 IPH 患者占因门脉高压来就诊患者的 3- 4% ，性别差异不显著 ? 各地 IPH 患者在性别和年龄分布上的差异原因尚不清楚， 可能与社会经济状态、生活卫生条件、寿命长短以及 种族不同有关 ? 我国近年也有报道 4 病因及发病机制 ? 接触有毒物质 ? 最初怀疑接触有毒物质是引起 IPH 的重要原因 . 如 砷的慢性摄入可引起不同程度的肝脏损害，常见 的是肝内门静脉纤维化，发生率可高达 91.3%. 进 而出现窦前性门脉高压症，无肝硬化表现 . ? 铜中毒及长期接触氯乙烯原料也可能导致 IPH. 6- 巯基嘌呤，硫唑嘌呤等免疫抑制剂在肾移植后的 应用可能是肾移植后 IPH 的原因 . ? 但也有不少学者发现没有毒物接触史的 IPH 患者， 故可能还有其他原因通过共同机制导致 IPH. 5 病因及发病机制 ? 腹腔内感染引起的门静脉炎症 ? 腹腔内感染引起的门静脉炎症可能是 IPH 的发病原因之一 . 研究人员 将已死亡的大肠杆菌反复注射入兔与狗的门静脉内，结果在短期内 出现门静脉纤维化，门静脉压力升高 . ? 腹腔内感染所致无症状的慢性门静脉内毒素血症可激活相关细胞因 子，引起凝血功能异常，导致门脉内弥漫性血管内凝血 (DIC) ，进而 导致门脉纤维化，引起 IPH ? 这些相关细胞因子可能包括结缔组织生长因子 (CTGF) ，体外可刺激 成纤维细胞增长，促进细胞外基质合成，可能是引起 IPH 患者门脉 纤维化的重要因子之一 ? 近年印度与日本随着经济卫生条件的改善，腹腔内感染减少， IPH 发病率明显下降，间接提示感染可能是 IPH 病因之一 . 6 病因及发病机制 ? 凝血因子 V 的突变 ? 凝血因子 V 的突变可能与 IPH 发病有关 . Ishii et al 发现了 1 例伴凝 血因子 V 突变的 IPH 患者 . 现已知道这种突变可引起各处静脉内血 栓形成，而门静脉内血栓形成足以引起门脉高压，且难以发现 . 因而，曾一度认为肝内门静脉血栓与 IPH 密切相关 . ? 但日本学者对此提出异议，因为较大肝内门静脉分支内血栓均出 现在 IPH 晚期，因而血栓更象是 IPH 的结果 . ? Okudaira et al 详细罗列了不支持血栓致 IPH 的依据 : (1)IPH 为隐 袭发病，病前无任何肝内血管血栓征兆 ; (2) 脾大并非继发于充血， 因为脾静脉血流量在 IPH 患者中是增加的 ; (3)IPH 患者中血液未见 高凝状态 ;(4) 对 136 例 IPH 患者行肝活检，仅发现 3 例有血栓形成 ; (5) 对早期 IPH 患者行经肝门静脉造影术，未发现血栓 ; (6) 一些 IPH 尸检病例并未发现肝内血栓 . 7 病因及发病机制 ? 免疫因素 ? 免疫因素在 IPH 发病机制上越来越受到重视 . 临床上观察到 IPH 与其他 免疫性疾病如系统性红斑狼疮、进行性全身硬化症、系统性硬化症、 桥本氏甲状腺炎、 混合性结缔组织病、雷诺氏征、 风湿性关节炎、 Ⅰ 型糖尿病以及硬皮病等同时存在 . ? 日本 IPH 研究委员会通过全国性调查发现 69.2% 的女性 IPH 患者抗 DN