VTE风险评估表[规整].pdfVIP

宜黄县人民医院 静脉血栓栓塞症（VTE ）风险评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 住院类别：□非手术 □手术 手术名称： 1、临床相关危险因素得分（ ）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分） 0 分 1 分 2 分 3 分 5 分 □无 □外科小手术 □外科大手术（45 分钟） □外科大手术伴 □择期下肢关节 -心肌梗塞 置换手术 □腹腔镜手术（45 分钟） -充血性心力衰竭 □髋、骨盆或腿 -严重的脓血症/感染 骨折 □患者卧床事件72 小时 □有其他危险因素的 □中风 □下肢石膏固定 内科患者（糖尿病、 □多发创伤 □ 中心静脉通路 肾病综合症、血液系 □急性脊柱损伤 统疾病等） （瘫痪） 2、患者相关危险因素得分（ ）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分） 临床 高凝血状态（血栓形成倾向） 高凝血状态（血栓形成倾向） （除注明外均1 分） ——遗传性因素（每项 3 分） ——获得性因素（每项 3 分） □年龄 41-60 岁 □抗 Leiden 因子V/活化蛋白 □狼疮抗凝血剂 □年龄60 岁（2 分） C □抗磷脂抗体 □有 DVT/PE 病史（3 分） □抗凝因子 III 缺乏 □骨髓及外骨髓增殖紊乱 □以前动过外科大手术 □蛋白 C 或 S 缺乏 □血纤维蛋白溶酶原及血纤 □怀孕或产后一个月内 □血纤维蛋白原异常 维蛋白溶酶异常 □恶性肿瘤（2 分） □凝血素 20210A □肝素引起的血小板减少症 □静脉曲张 □半胱氨酸异常 □高粘综合症 □肠炎 □半胱氨酸异常 □肥胖（BMI25） □口服避孕药或激素替代疗法 □化疗 □无（0 分） 3、总危险因素评分（基本评分+ 附加评分）为（ ） 4 、各危险因素分组推荐预防方法 □低危 □中危 □高危 □极高危 1 分 2 分 3-4 分 5 分或 5 分以上 无须特别措施 充气压力泵或梯度压 梯度压力袜和充气压 梯度压力袜和充气压力泵 尽早活动 力袜或低剂量肝素或 力泵或低剂量肝素或 + （低剂量肝素或低分子 低分