急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管ppt参考课件.pptVIP

早中期分析显示预防性PCI具有明显的好处后，数据监测委员会提早停止了试验。 ? 平均随访23个月的结果显示，21例进行预防性PCI和53例未进行预防性PCI患者实现主要预后指标----预防性PCI组绝对风险降低14％，（ HR = 0.35 ， P 0.001），相对风险降低65％。 * * 在PRAMI试验中，额外实施的预防性PCI必须是“一个可以接受的治疗选择”，梗死动脉成功PCI是必备条件。因此，参与者在导管室急诊治疗时当符合入选资格时就被随机纳入。也就是说，如果没有可以治疗的病变，就不能进行预防性介入治疗。预防PCI组的操作持续时间长18 min，造影剂多使用100 ml，这表明PCI并不复杂（平均病变长度为19.4±5.8 mm，每条动脉平均支架数1.29±5.3）。我们认为，虽然这种设计可能会导致一定程度的患者选择，但是这也反映了在真实世界的实践中也预期会存在这种选择。 * * 然而PRAMI研究并没有评估一次性策略是否是在急诊手术时实施最佳。虽然在术后几天再次心肌梗死的风险最高，但是不清楚在稍后几天再实施PCI是否能够获得与一次性策略同样的风险－获益比。另一个没有得到回答的问题是功能评估如何改变该研究的结果。虽然这种功能评估应当能够帮助在急性心肌梗死时对病变处理的选择，但是处理非IRA病变的风险与血流动力学的严重程度无关。 * * 在合并休克和心脏停搏的患者 　　来自法国的一项前瞻性研究[2]评估了1998年到2010年在法国5家医院266例心脏停搏和心源性休克心肺复苏后接受直接PCI患者的结果，其中169例（63.5％）合并多支病变。结果显示，更完全的血运重建治疗提高存活率。单支病变患者（36.5％）的6个月存活率要高于多支病变患者（29.6％ vs.42.3％；P?＝0.032）。在多支病变患者中，60.9％（103例）仅接受了梗死相关动脉－PCI，39.1％（66例）接受一次性PCI。前一组患者中，最初TIMI血流级别高（75.7％ vs.56.1％；P?＝0.011），病变位于右冠状动脉较多（30.1％vs. 15.2％；P?＝0.029）。一次性PCI组6个月存活（主要终点）高于梗死相关动脉－PCI组（43.9％ vs. 20.4％；P?＝0.0017）。前一组的存活获益是由于再次心脏停搏和死于休克的联合终点降低所致（50.0％ vs. 68.0％；P?＝0.024）。多项分析显示，梗死相关动脉－PCI成功率（HR 0.54；95％CI 0.34～0.85；P?＝0.009）和一次性PCI成功率（HR 0.53；95％CI 0.36～0.80；P?＝0.002）与多支病变患者的6个月死亡率降低有关。 　　该研究结果提示，更完全的血运重建治疗有可能改善这些重症患者的临床结果，但是重要的是每一例合并心源性休克的STEMI患者的血运重建治疗策略应当个体化。对多支血管病变患者，在PCI处理了梗死相关动脉后，应当马上再次评估血流动力学状态。如果休克持续存在，应当考虑一次性处理其他病变，这主要取决于非罪犯病变的复杂性及其非梗死相关动脉的供血范围。该研究的重要意义在于这种一次性PCI策略可以改善临床结果提供初步证据。 * * 目前的指南并不鼓励在急性心肌梗死合并多支血管病变并且没有心源性休克的患者采取一次性PCI策略，但是临床实践中仍然有10％～20％的STEMI病例接受了多支血管PCI。一个可能的原因是有时确定单个罪犯病变面临挑战，即可以怀疑有多个罪犯病变。此外，合并多支病变的STEMI患者的风险要高于合并单支病变的患者，而且，接受多支血管病变PCI患者的左室射血分数一般较低。而多数反对一次性PCI策略的证据是间接或回顾性的。回顾性研究不能考虑所有临床和患者的具体情况而帮助术者选择某种策略，因此存在局限性。例如，荟萃分析中，大样本队列研究的结果与较小规模前瞻性研究的结果不一致。 　　指南只是确定了一个标准，并非清规戒律。没有一种单一的方法适用于临床表现各异的STEMI患者。帮助临床决策的一种方法是行冠状动脉造影，评估整个冠状动脉解剖后再决定PCI要处理的某一个病变。另一种方法是尽可能做FFR评估，帮助分次PCI时所要处理的病变。在解读现有的临床研究中，多数人高估了倾向性分析和其他统计学方法校正未评估因素的能力。接受多支血管PCI策略的STEMI患者可能较接受罪犯病变PCI的患者病情更严重。除外心源性休克的患者，大部分证据可能有利于分次PCI策略，但是这种策略缺乏坚实的科学基础。因此，术者在认为必要时会继续采用一次性PCI策略。 　　临床实践中一般不应当鼓励采用多支血管PCI策略。在急性心肌梗死患者，除非绝对必要，一般不愿意因PCI导致非梗死相关动脉供血区的心肌出现短暂性缺血，而是在处理非罪犯病变之前，让这部分