妇科病历书写及体格检查ppt参考课件.ppt

体格检查 （二）方法及步骤 外阴部检查 阴道窥器的使用 双合诊 三合诊 直肠－腹部诊 * 2020/3/15 体格检查 1.外阴部检查 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等· * 2020/3/15 体格检查 2.阴道窥器检查 1)放置和取出 无性生活者禁用！ 放置前应先将前后叶前端合拢 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂 一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口 另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。 取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出 * 2020/3/15 体格检查 窥器放置后正面观 窥器放置后侧面观 * 2020/3/15 “ ” “ ” 妇科病历书写及体格检查 * 2020/3/15 一 妇科病史的采集 二 体 格 检 查 * 2020/3/15 * 2020/3/15 * 2020/3/15 病史内容 一般项目(general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (history of present illness) 既往史 ( past history) 月经史(menstrual history) 婚育史 (marital and childbearing history) 个人史 (personal history) 家族史 (family history) * 2020/3/15 一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉 (chief complaints) 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 通过主诉要能初步估计疾病范围 多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42 日后，阴道流血2 日，腹痛6 小时” 病史内容 * 2020/3/15 3.现病史 (history of present illness) 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 病史内容 4.既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输血史及药敏史等 * 2020/3/15 病史内容 * 2020/3/15 病史内容 6.婚育史 (marital and childbearing history) 婚姻史 婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况 生育史 妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3) 表，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 避孕方式及效果 * 2020/3/15 病史内容 7.个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 8.家族史 (family history) 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等 * 2020/3/15 * 2020/3/15 体格检查 全身检查 1 腹部检查 2 盆腔检查 3 * 2020/3/15 体格检查 一、全身检查 一般情况：生命体征 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等 二、腹部检查 视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等 * 2020/3/15 体格检查 三、盆腔检查 又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件 * 2020/3/15 体格检查 （一）基本要求 尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 男医师需有其他医护人员在场 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 检查前应排空膀胱，必要时导尿 臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 检查时取膀胱截石位 无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹