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脑积水诊断——鉴别诊断 ①脑萎缩： 共同点：都是颅脑损伤后的常见现象，类似于颅脑损伤后脑积水的临床表现和脑室系统代偿性扩大。 不同点：脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后，影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时，脑沟也增宽，无脑室周围渗出性低密度表现。 ②硬膜下积液： 相同点：都是脑组织与硬脑膜分开。 不同点：硬膜下积液，硬膜下腔扩大，其内侧缘光滑平直，脑回受压，变扁，双侧可不对称，一般有外伤或炎症病史。而脑积水时蛛网膜下腔增宽，其内缘凹凸不平，依脑沟走形。 * 脑积水治疗 治疗策略：对于临床表现不明显的脑积水患者，应该首选随访观察，因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是，对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展加重的脑积水患者，应该及时给予治疗。 * 脑积水 * 脑脊液的正常循环 脑脊液循环指脑脊液从产生到吸收所经历的过程。 脑脊液正常存在于脑室系统和蛛网膜下腔之中，其总量在成人约为130ml。 脑脊液生成速度为0.3~0.5ml/min，每日生成约500ml。 脑脊液为各脑室在脉络膜丛所分泌，但95%来自侧脑室脉络膜丛。 * 脑脊液的正常循环 侧脑室的脑脊液经室间孔流入第III脑室，汇合III脑室分泌的脑脊液后，再经中脑导水管进入第IV脑室。 IV脑室的脉络膜丛也分泌脑脊液。 第IV脑室的脑脊液经正中孔和外侧孔进入小脑延髓池（蛛网膜下腔）。 * 脑脊液的正常循环 至此，脑积液已进入蛛网膜下腔。 大部分向上经流向脑顶部的蛛网膜下腔，经蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦。 小部分向下流入椎管的蛛网膜下腔由脊髓的蛛网膜绒毛吸收进入经脉。 * * * * 脑积水形成 在脑脊液循环通道上任何异常都可能导致循环障碍，造成脑积水。 若梗阻部位在脑室内（第四脑室出口以前），通常称梗阻性脑积水，又称非交通性脑积水。 若梗阻部位在脑室外（第四脑室出口以后）或脑脊液分泌过多，则称交通性脑积水。 * 脑积水病因 先天畸形：先天性导水管狭窄或闭塞，室间孔闭锁畸形，隔膜形成或闭锁，脊柱裂等。 感染：化脓性脑膜炎、家和性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道。 出血：颅内出血后纤维增生、血凝块堵塞引起脑积水，脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连。 肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何部分，较多见于第四脑室附近。 脑脊液分泌过多：先天性侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛。 * 脑积水的分类 (1)根据发生时间分类： 急性：伤后≤3 d内； 亚急性：伤后4~13 d； 慢性：伤后≥14 d。 (2)根据压力分类： 根据测定的压力(腰穿)，分为高压性(正常范围)和正常压力性(正常范围内)。 (3)根据脑脊液积聚部位分类： 脑室内脑积水（内部性脑积水）：单纯性脑室系统扩大。 脑室外脑积水（外部性脑积水）：也称之为硬脑膜下积液。脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有(或无)脑室扩大。其中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型。 * 脑积水的分类 (4)根据脑室系统有无梗阻分类： 梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻。 交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或(和)颅底蛛网膜粘连，或(和)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。 (5)根据临床状态分类： 进行性：患者有脑积水相关的临床表现，并呈进展性。 隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无脑积水相关的临床表现。 静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展。 * 脑积水诊断——临床表现 ①头痛、呕吐和意识状态障碍，常是急性脑积水的主要表现。亚急性和慢性的高压性脑积水者，可出现视神经乳头水肿或(和)视力减退。 ②正常压力脑积水者，可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现。 ③颅脑损伤患者伤后或术后早期临床状态改善后，又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现，或术后减压窗因脑积水逐渐外膨，或患者的神经状态持续处于低评分状态。 ④婴幼儿头颅及前囟增大。 * 附：正常压力脑积水典型三联征： 1．步态障碍：步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期，步态障碍症状轻微，难以察觉，常以“头晕”为主诉。随着疾病进展，典型的步态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期，患者则需要辅助下才能行走，甚至完全不能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。 2．认知障碍：正常压力脑积水的认知障碍属于神经心理损伤的一部分，涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡，注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等，