最新医疗质量监督管理和持续改进制度汇编.docxVIP

医疗质量监督管理和持续改进制度 为进一步提高我中心的诊疗质虽， 持续改进住院诊疗工 作，落实院科两级质n管理与质n控制，确保医疗质n与安 全并持续改进，特制定本制度。 一、健全中心科两级质虽管理组织 （一）医院成立医疗质虽管理委员会，由院领导、相关职能 科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、 在中心主任领导下，对全中心医疗质虽管理进行监督、 检查、指导。 2、 委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修 订和完善医院质H标准，并对全中心医疗质H进行全面监 督、检查、评价，促进医疗质虽持续提高。 3、 检查和指导各科医疗质H管理小组制定切实可行的质H 管理方案，落实医疗质虽管理目标、计划、效果评价及奖惩 措施。 4、 开展医务人员质虽意识教育，负责对新职工和进修、实 习人员进行岗前培训，进行质H管理教育。 5、 定期对医疗质虽问题进行分析研讨，及时向中心领导及 有关部门反馈，提出提高医疗质it的具体措施和建议，提出 修订和完善管理规定的意见。 6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情 况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项， 承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质虽管理小组，由科主任、副主任、护士长 及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、 在医疗质虽管理委员会指导下，对本科室医疗质虽进行 经常性检查。 2、 检查本科室质虽上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常 规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落 实情况。 3、 依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。 4、 定期向医院质虽管理委员会报告本科室医疗质虽管理工作 情况以及对加强医疗质虽管理控制和持续改进工作的意见 和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医 疗质虽状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质H监督管理的主要方式 （一） 科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自 我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二） 院级监控 1、每季监控：每季度进行一次，由医务部、质管部、感染 管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质虽、各种统 计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇 总、评价；同时对住院病历进行抽查； 对医疗缺陷进行监控； 不定期对重点问题进行督查。由中心主任对全中心医疗质虽 进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进 行评价；同时由院病案质虽管理委员会成员对已出院的病案 进行检查评级。 2、 环节监控：各项医疗活动中的医疗质虽进行动态监控。 3、 终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质H总评监控。 三、诊疗质虽监督管理的具体措施 针对医院制定的各项 制度进行医疗质虽管理的科级监控及院级监控，持续落实、 检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、 落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病 历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班 制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临 床用血制度》等。 2、 对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案 各项制度，如《病历书写基本规范》、《病历管理办法》等。 3、 合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物 的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关 指标的落实情况等。 4、 落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执 行情况。 5、落实和检查《单病种质虽管理方案》和《临床路径管理 制度》，将临床路径管理和单病种质虽管理作为推动医疗质 虽持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之