最新咯血的临床诊疗指南汇编.docxVIP

咯 血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一） 按解剖部位分类 气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管 结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2 .肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米 巴、肺吸虫、肺棘球蝴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症 等。 心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉痿、单侧肺发 育不全、二尖瓣狭窄等。 全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血 热）、肺出血?肾炎综合征（Good-pasture, s syndrome）.血液病、结缔组织 病、替代性月经等。 （二） 按病因分类 感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、 支原体、衣原体、原虫等引起感染。 .肿瘤 良性、恶性；后者乂可分为原发或转移性肺癌。 支气管一肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺 动静脉痿等。 血液病各种白血病，血小板减少性紫瘢等。 免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、 Wegeners肉芽肿等。 物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺 癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有 20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯 血前有无喉痒等。 伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、 呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、 心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态 （特别是BP、P、R、HR）, 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸 频率，肺内呼吸音变化、有无啰音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢 水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、 D-di- mer 等。 .痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。 X线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部 HRCT检查。 .如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或 局部止血治疗。 .支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出 血部位和进行治疗，可考虑此项役查。 肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉痿可考虑此项检查。 其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。 【诊断及鉴别诊断】 1.咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 呼吸系统疾病，如支气管扩张， 肺结核.肺癌.肺脓肿及心脏病 等 消化系统疾病，如消化性溃疡，急性 糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆 道出血等，长期饮洒史 出血前症状 喉痒感，胸闷，咳嗽等 上腹不适，恶心，呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色形态 鲜红或紫色，血丝或血块 棕黑，暗红，有时鲜红 血中混有物 痰泡沫 食物残渣，胃液 酸碱性 碱性 酸性 黑便 「除非咽下，否则没有 有，可为柏油样腰，呕血停止后仍可 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 体检 随病因不同而异 上腹压痈或有腹水，腹壁静脉曲张， 脾人等。 咯血量的确定 小量咯血：24小时咯血＜100ml。多见丁肺结核，肺脓肿，肺癌。 中量咯血：24小时咯血100?500ml。多见丁肺结核，支气管扩张，二尖 瓣狭窄。 大量咯血：24小时咯血＞500ml （或一次咯血300?500ml;有人认为一 次咯血＞l00ml即为大咯血）。可见丁空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭 窄。 有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致 a肺功能严重障碍或发生 血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。 3 .初步确定出血部位 可以根据病史，体检，X线胸部检查结果初步判 断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。 4.进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果， 明确咯血的病因诊断。 （1） 支气管扩张症：幼年时患麻疹、白日咳、支气管肺炎等，此后长期咳 嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数白毫升，痰液静置后有分层现象（上层为 泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织）。约10%的病人平■时无症状，咯血 为其唯一症状（干性支气管扩张）。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有 杵状指（剧：），X线平片两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。 HRCT和支气 管造影有助丁明确诊断。 （2） 肺结核：除咯血外，可有结核中蠹