病历书写规范与管理规定ppt参考课件.pptVIP

诊断缺陷 轻度 32. 病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD－10规范者。 33. 遗漏次要诊断，但不影响治疗者。 * 治疗缺陷 重度 34. 实施治疗（包括药物性、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。 35. 主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施，直接导致重度后果者。 36. 违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重度后果者。 37. 违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。 * 治疗缺陷 中度 38. 治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者。 39. 主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。 40. 未及时发现或处理药物的严重毒、副反应，导致中度后果者。 41. 无用药指征，滥用药物，导致中度后果者。 42. 主要并发症，合并症未及时处理，导致中度后果者。 * 治疗缺陷 轻度 43. 一般治疗处理不当，但未影响疗效者。 * 手术、麻醉缺陷 重度 44. 手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足。上述情况之一直接导致重度后果者。 45. 麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接导致重度后果者。 46. 手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏器损伤等重度后果者。 47. 术后患者体内遗留器械、纱布异物者。 * 手术、麻醉缺陷 48. 残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。 49. 非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，导致中度不良后果者。 50. 三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致中度后果者。 * 手术、麻醉缺陷 中度 51. 麻醉药物剂量使用或麻醉操作不当，致使麻醉效果不佳影响手术操作，导致延长手术时间者。 52. 非疑难病例未及时发现病情恶化，错过最佳手术时机，导致中度后果者。 53. 手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。 * 手术、麻醉缺陷 54. 术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续3日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错漏者。发生上述的一项者。 55. 择期手术患者，术前缺手术者和麻醉医师查看患者的记录者。 * 手术、麻醉缺陷 56. 重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，影响手术效果者。 57. 重度缺陷中第48、50、款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。 * 手术、麻醉缺陷 轻度 58. I类切口感染，经处理无不良后果者。 59. 手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。 60. 器械使用不当，产生轻微影响者。 * 抢救缺陷 重度 61. 抢救危重患者处理原则错误或使用药物错误，直接导致重度后果者。 62. 患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。 63. ICU、CCU、急诊科及病室的常规抢救设备未能及时运转或发生故障，延误救治，导致重度后果者。 * 住院病例（案）医疗质量评定标准 * 病例分型标准 病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型 危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者 * 病例医疗缺陷的分度及种类 一、 分度标准 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 * 病例医疗缺陷的分度及种类 2 .中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。 * 病例（案）医疗质量评定标准 临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及 医院感染方面的缺陷。 *