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精品文档 腰椎间盘突出症的护理查房 一、病史资料 患者董延凤，骨二科?17?床，住院号?248043，女性，59?岁，汉族，农民，文 盲，性格乐观、开朗、随和。家住垫江县曹回乐安?4?社。已婚，育有?1?子?2?女， 1?女?2?年前因骨癌去世。现?1?子?1?女身体均健康，家庭关系和睦，子女孝顺。配 偶于?5?年前因肝癌去世。家庭经济条件困难。患者既往身体一般，8?年前诊断为 类风湿关节炎，长期口服抗类风湿药物，2?月前因“冠心病，胃溃疡”于湖北太 和医院住院治疗。 此?次?患?者?因“双下肢麻木疼痛伴活动受限?8?月”于?2012-02-23 10：15 入院，住院号：?248043。此次住?院?费?用?报?帐?形?式?为?“?新?农?合?”。?跛行入病 房，神志清楚，面部肿胀，痛苦貌，发育良好，营养中等，被动体位，查体合 作。 护理检查：测?T36.5℃ P65?次/分 R20?次/分 BP131/86mmHg。 护理查体：双下肢痛觉及自主活动存在，血供好。 阳性体征：1、辅助化验结果： 日期 血?红?蛋?白 总?蛋?白 （?正?常?值 （正常值 110-160g/L）?61-83g/L 白??蛋?白 （正常值 35-52g/L） 白?球?比 （正常值 1.2-2.1） 谷草?/?谷丙 （正常值 0.8-1.5） 钾（正常值 3.5-5.5mmoL/ L） ） 入?院?时 74↓ 60.3↓ 白?31.9↓ 1.12↓ 1.58↑ 3.48↓ （2-24） 手?术?前 106↓ 球?36.8↑ 1.0↓ 2.91↑ 3.64 （3-1） 术后第二 85↓ 天（3-6）  白?C（正 常?4-10× （正常值 25-35g/L） 31.7↓  0.92↓????1.53↑??????3.57 109/L ） 14.81 2-25?风湿四项结果示：抗环瓜氨酸抗体阳性； 2-28 血气分析结果示：PO2：66?mmHg，K：3.19?mmol/L。 2、辅助检查结果： 2011-12-26 MRI（院外）提示：椎间盘变性突变性并?L4/5?椎间盘突出、L2-4、 L5/S1?椎间盘突出（左旁中央型）伴?L3/4?水平椎管狭窄。腰椎退行性变，L3?椎 体向前?10?滑脱。 2012-02-25 胃镜检查（5582）：1、胃窦溃疡（性质待定）；2、幽门溃疡；3、胃体 息肉。螺旋杆菌阴性。 DR（D98724）示：?第三、四腰椎椎体不稳； 心电图：ST-T?改变； 心脏彩超（201202708）：心脏各腔室大小正常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流， 心脏功能检测正常。 精品文档 精品文档 2012-02-25 病理诊断报告示：慢性浅表性胃窦炎（中度）。 入?院?诊?断?：?1?、?L3/4?椎管狭窄症；?2?、?L3/4?、?L4/5?、?L5/S1?椎间盘突 出症；?3?、?右?膝?关?节?骨?性?关?节?炎?；?4?、?右?膝?关?节?慢?性?滑?膜?炎?；?5?、?腰椎 退变；6、冠心病；7、胃溃疡。?8?、?中?度?贫?血?。 医?嘱?：二?级?护?理?，普?通?饮?食?，卧?床?休?息?，抗?炎?，神?经?根?脱?水?对?症?， 完善相关辅助检查，积极术前准备，择期手术治疗。 二、治疗情况 患者于?2-28?遵医嘱输?A?型?RH（D）+红细胞悬液?600ML，于?2-29?遵医嘱输?A?型 RH（D）+红细胞悬液?200ML，无反应。患者于?2012-03-04 08：55?在静吸复合 麻醉下行经后路?L2/3、?L3/4、L4/5?椎间盘摘除+植骨融合椎弓根螺钉内固定术， 术中失血约?600ml，术中输血?400?ml，术毕于?03-04 13：30?平车推入病房，神 志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹带固定制动，伤口引 流管通畅，术后共引出血性液体约?476ml。双下肢痛觉及自主活动存在，血循环 好。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于?03-07?09： 00?拔除血浆引流管，未诉特殊不适。03-08?13：00?拔除尿管，患者自解小便。 患者今日术后第十六天，病情稳定，能积极配合治疗及护理。 二、护理诊断 （一）术前护理问题，护理措施，效果评价 P1：疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经有关； I1：1、经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、 同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。 2、保持病室环境安静，清洁，整洁，减少刺激。 3、卧硬板床，予脊柱轴向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直线水平。 4、指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。 5、必要时遵医嘱给予止痛剂或肌松剂，以便有