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医疗护理文件执行记录
§1医疗与护理文件
的紀录、管理要起
医疗与护理文件记录的重要意义
沟通信息
2.提供教学与科研资料
3.提供评价依据
4.提供法律依据
二、书写要求
(一)记录内容必须及时、准确、客观真实、
整
一)文字简明扼要,应用医学术语和公认的
缩写
)文笔流畅,表述清楚,字迹工整,书面
清洁,用蓝钢笔或红钢笔书写,不得涂改或
剪贴。
(四)必须按照格式要求逐页填全各栏项目。
(五)上级护理人员有审查、修改下级护理人
员书写的护理文书的责任
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
)医疗与护理文件的管理
1.各种护理文件按规定放置,记录或使用
后必须归放原处。
2.必须保持护理文件的清洁、整齐、完整,
防止污染、沾污、破损、拆散及丢失
3.患者与家属不得随意翻阅医疗与护理文
件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件
带出病房。
4.护理文件应妥善保存,各种记录保存期
限为:
●体温单、医嘱记录单特别护理记录单
作为病历的一部分随病历放置,患者出
院后送病案室长期保存
病区报告本保存1年,医嘱本保存2年,
以备查阅。
住院期间病案排列顺序
体温单
7.辅助诊断检查报告
医嘱单
单
3入院病历及入院8.护理记录单
记录
9.病案首页
4.诊断、治疗计划10.住院证
5.病程记录
11.门诊病案
6.会诊单
出院(转院、死亡)后病案排列顺序
病案首页
7.会诊记录
2/住院证(死亡者8.辅助诊断检查报
加死亡报告单)
告单
3.出院或死亡记录/9.护理记录文件
4.入院病历及入院10.病案首页
记录
11.医嘱单
5.诊断、治疗计划12.体温单
6.病程记录
§1医疗与护理文件的书写
体温单
)眉栏
)4240℃横线之间
)体温、脉搏、呼吸的记录
(四)底栏各项
医嘱单
●医嘱:医生拟定治疗、检查等计划的伟面
嘱咐,是护士执行治疗等工作的重要依据,
还是护士完成医嘱前后的查核依据
)医嘱的内容
医嘱内容包括:日期、时间、患者姓名
床号、护理常规、护理级别、饮食、体位
药物(应注明剂量、用药途径、时间或次
数)、各种治疗、检查、术前准备及医生、
护士的签名。
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