医疗护文件管理.ppt

医疗护理文件执行记录  §1医疗与护理文件 的紀录、管理要起 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 4.提供法律依据  二、书写要求 (一)记录内容必须及时、准确、客观真实、 整 一)文字简明扼要,应用医学术语和公认的 缩写 )文笔流畅,表述清楚,字迹工整,书面 清洁,用蓝钢笔或红钢笔书写,不得涂改或 剪贴。 (四)必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 (五)上级护理人员有审查、修改下级护理人 员书写的护理文书的责任  三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求 )医疗与护理文件的管理 1.各种护理文件按规定放置,记录或使用 后必须归放原处。 2.必须保持护理文件的清洁、整齐、完整, 防止污染、沾污、破损、拆散及丢失 3.患者与家属不得随意翻阅医疗与护理文 件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件 带出病房。  4.护理文件应妥善保存,各种记录保存期 限为: ●体温单、医嘱记录单特别护理记录单 作为病历的一部分随病历放置,患者出 院后送病案室长期保存 病区报告本保存1年,医嘱本保存2年, 以备查阅。  住院期间病案排列顺序 体温单 7.辅助诊断检查报告 医嘱单 单 3入院病历及入院8.护理记录单 记录 9.病案首页 4.诊断、治疗计划10.住院证 5.病程记录 11.门诊病案 6.会诊单  出院(转院、死亡)后病案排列顺序 病案首页 7.会诊记录 2/住院证(死亡者8.辅助诊断检查报 加死亡报告单) 告单 3.出院或死亡记录/9.护理记录文件 4.入院病历及入院10.病案首页 记录 11.医嘱单 5.诊断、治疗计划12.体温单 6.病程记录  §1医疗与护理文件的书写 体温单 )眉栏 )4240℃横线之间 )体温、脉搏、呼吸的记录 (四)底栏各项  医嘱单 ●医嘱:医生拟定治疗、检查等计划的伟面 嘱咐,是护士执行治疗等工作的重要依据, 还是护士完成医嘱前后的查核依据 )医嘱的内容 医嘱内容包括:日期、时间、患者姓名 床号、护理常规、护理级别、饮食、体位 药物(应注明剂量、用药途径、时间或次 数)、各种治疗、检查、术前准备及医生、 护士的签名。