心力衰竭解读ppt参考课件.ppt

ARB的制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4-8mg/d 32mg/d 缬沙坦 20-40mg/d 160mg/d 氯沙坦 20-50mg/d 50-100mg/d 厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 10-20mg/d 20-40/d * * 地高辛 改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。 对总死亡率的影响为中性——正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。 主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。 安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 * * 地高辛的作用机制 心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促进Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+水平提高——正性肌力作用。 假说：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。 * * 地高辛应用要点 主要目的：改善慢性HF-REF患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。 适用于伴快速心室率的房颤患者，合用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效 无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率剂量可增加至0.375-0.5mg/d。 * * 地高辛的不良反应 主要见于大剂量时，包括： 心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞)； 胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)； 神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。 常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。 * * 慢性HF-REF的治疗 * * 一般治疗 去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动 心理和精神治疗 氧气治疗 * * 药物治疗 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 地高辛 伊伐布雷定 * * 利尿剂 抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(Ⅰ类，C级)。 * * 利尿剂的选择 襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。 呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。 噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率＜30ml/min)时失效。 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 * * 利尿剂的应用 小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d，氢氯噻嗪25-50mg/d，或托拉塞米10 mg/d，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。 * * 利尿剂应用 应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺(Ⅰ类，C级)。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。 * * 利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。 解决方案： 静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)； 2种或2种以上利尿剂联合使用； 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min。 * * 利尿剂的不良反应 电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。 神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 低血压和氮质血症：过量应