科室第二季医疗质量分析总结.docVIP

2018 年 xx 科第二季度全面质量分析总结 科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将 2018 年第二 季度 xx 科医疗质量运行情况总结如下： 一、 2018 年第二季度医疗质量控制指标完成情况 出 抗菌 平均 药占 药物 病床 月 入院 院 人均 耗占 门诊 住院 比 使强 使用 份 人数 人 费用 比 人次 日 度 率 数 月 月 月 1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析： 2018 年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院 385 例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。 2018 年第二季度我科平均住院天数 7 天，完成医院规定目标值 （＜ 10 天）。 但有 3 例住院超过 30 天患者，应继续加强平均住院日监管。 我科病床使用率反映病床的一般负荷情况， 该指标超标，说明病床超负荷工 作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院， 加强病区医疗安全管理。 通过改进， 6 月份病床使用率较前有所下降。 2、合理用药 数据分析：第二季度每月药占比不达标， 超出医院规定。国家基药使用比例偏低， 住院患者抗菌药物使用强度合格 1）存在问题： 药占比超标；抗生素用药不合理 2）原因分析 门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施： 加强学习抗菌药物分级管理制度， 定期培训抗生素合理用药的， 严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 加大对抗菌药使用监管， 严格执行抗菌药物分级管理制度。 规范医师用药指 征。 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 4）效果评价 通过整改， 6 月份药占比明显下降，较前明显改善。 临床路径分析 月份  出院人数  入径率  %  完成率  % CRF  NS  腹膜炎  CFR  NS  腹膜炎 4 5 6 临床路径管理 ：2018 年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步 提高，继续加强临床路径管理。 二、病历书写质量 第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题： 首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分 病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单； 改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准 确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍 重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 原因分析 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导 个别医务人员责任心不够强， 表现在询问病史不够详细， 或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录， 在病程记录中不能如实反映， 显得病历书写细节空洞， 缺乏真实性。 下级医师对患者的日常检查不到位， 不能将各项实验室检查和临床紧密结合， 进行综合分析， 判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。 改进措施 （1）要求科室人员认真学习 《病历书写规范》 、《住院病历质量评分标准》 ，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。 （2）加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录 , 对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。 三、医院感染管理 时间 医院感染例数 多重耐药 手卫生依从性 % 4 月 0 3 90% 5 月 0 2 95% 6 月 2 1 70% 1、医院感染病例 第二季度医院感染病例 2 例，该例患者为上呼吸道感染， 结合患者病情及病 史，考虑患者因受凉引起。 医院感染患者及时上报院感科， 并及时给予相应治疗， 患者病情好转。 2、多重耐药： 2018 年第二季度检测出 6 例多重耐药患者， 2 例大肠埃希菌、 3 例金黄色葡 萄球菌（ MRSA）、1 例肺炎克雷伯杆菌。其中 2 例是尿路感染， 1 例是肺部感染， 2 例是导管出口感染， 1 例是腹膜感染； 6 例多重耐药患者均及时采取隔离及治 疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。 3、手卫生依从性 我科第二季度手卫生依从性合格率 85%， 整改措施： 加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须掌握洗手指征。 加大手卫生监督力度， 发现未按手卫生规范操作医务人员， 给予一定的处罚。效果评价： 通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手