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受控文件号:
曳引式防爆电梯
施工自检报告
扌报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、 本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制,适用于曳引式防爆
电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、 检验依据
TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则一防爆电梯》
GB7588 《电梯制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、 “自检结果”、“审查结果”栏中“”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不
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合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。
4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、 检验条件应符合TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则一防爆 电梯》的规定。
6、 对于改造和重大维修的防爆电梯,对改造和重大维修涉及的相关项目及其 内容按照本报告进行检验,其他项目按照定期检验的要求进行检验,并在 备注栏加以必要的说明。
7、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整, 如作修改,修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
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防爆电梯施工质量证明书
使用单位:
使用登记编号:
制造单位:
制造日期:
年
月 日
施工单位:
施工单位许可证号:
施工类别: □安装 □改造
□重大维修 施工合同编-
号:
设备名称:□曳引式防爆客梯
□曳引式防爆货梯
规格型号:
产品编号:
安装地点:
使用单位内部编号:
额定载重量:
kg
层站门:
层
站 门
额定速度:
m/s
控制方式:
整机防爆标志:
燃爆物质:
整机防爆合格证号:
区域防爆等级:
□ 1区
□ 2区
竣工日期:
年 月
日
□ 21区
□ 22区
该电梯施工质量符合防爆电梯安全技术规范 TSG T7003-2011
《电梯监督检验和定期检验规则一防爆电梯》 的规定和电梯设计文件
的要求。
检验(签章):
审核(签章):
施工单位(盖章)
年 月 日
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技术资料审查
项 目
资料内容
见证记录
审查 结果
1 制 造 资 料
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供防 爆电梯的规格型号和防爆等级等(样机除外)
许可证号:TS
(2)整机防爆型式试验合格证书或者报告书,其内 容能够覆盖所提供的防爆电梯规格型号和防爆等 级等(样机除外)
证书编号:
(3)产品质量证明文件,应注有制造许可证明文件 编号、该防爆电梯的整机防爆标志、整机防爆合 格证号、产品出厂编号、主要技术参数、额定压 力(如果有),以及门锁装置、限速器、安全钳、 缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有) 、轿
厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全 保护装置和主要部件的型号和编号等内容,以及 防爆电气部件型号、防爆标志和防爆合格证号等 内容,并有防爆电梯整机制造单位的公章或者检 验合格章以及出厂日期
质量证明文件号:
(4)整机防爆合格证,防爆控制柜、制动器、电动 机等防爆电气部件的防爆合格证
整机防爆合格证号:
防爆防爆控制柜合格证号:
防爆制动器合格证号:
防爆电动机合格证号:
其他:
(5)门锁装置、缓冲器、含有电子兀件的安全电路(如 果有)、驱动主机等安全保护装置和主要部件的型式 试验合格证;控制柜、限速器、安全钳、轿厢上行超 速保护装置等防暴型式试验合格证,以及限速器和渐 进式安全钳的调试证书
门锁型试证号:
缓冲器型试证号:
安全电路型试证号:
驱动主机型试证号:
控制柜型试证号:
限速器型试证号:
安全钳型试证号:
限速器调试证号:
渐进式安全钳调试证号:
(6)电气原理图(包括动力电路和连接电气安全装置 的电路)、电气安装敷线图、标有防爆类
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