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2019 经典事故调查报告范文 5 篇 2019 经典事故调查报告范文 ( 一 ) 一、事故经过 2013 年 6 月 8 日下午 2 点半左右，在二厂圆锥破检修时， 发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指 严重受伤，事故经过如下： 13:30 上班，加工Φ 20mm的圆钢做成 S 型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗 圈，此部件的重量约 1.5T ，其只有两个Φ 30mm的小孔可作为起吊点，周边只有 5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用 钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见 ( 现场指挥 ) 、马振海、王海林 ( 现场具体操作维修工 ) ，袁文仓、孟召青 ( 现 场检修辅助人员 ) 。下午 14:15 ，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一 边高一边低的现象，当提升高度达到 0.6m 时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约 150mm，然后，王海林 ( 站在王见的右手边 ) 在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以 插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨 科医院建议转承德 266 医院，并联系 266 医院修院长做 好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议 转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理 在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半 夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到 6 月 9 日上午 8:00 手术完成。 二、安全生产事故分析： 2013 年 6 月 8 日下午 2 点 30 分，在二选厂检修圆锥时 发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故 经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内 1.5 吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四 个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送 往医院治疗。 事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情 况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口 位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗 圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超 过短头上沿有 150 毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手 往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有 5 毫米间隙，在 这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和 短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被 剪切，结果出现这一起安全事故。 事故分析如下： 1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和 观察协调作用。 2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起 重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起 木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。 3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制 作的吊钩变形而滑落。 4、检修前没有进行详细的方案论证。 5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽 然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。 6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。 7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚 烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸 的责任。 三、教训 本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析 和研究，举一反三，得到以下教训： 1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全 保护措施。 2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全 素质和安全技能的培训。 3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作 用。 4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规 厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。 5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全 设施。 6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。 四、整改措施 1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门 颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后 方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录 用。录用人员必须经过三级安全教育培训 ( 厂矿、车间、班 组) 满 48 课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上 岗。现有人员每月安全培训不低于 8 课时。 2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全 措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每 一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班 前班后会，要求