肝癌肝切除术后特殊类型急性肝功能衰竭临床特征与诊治分析探究.docxVIP

摘要 目的 分析以弥漫性肝坏死、丙氨酸氨基转移酶（ALT ）先升高后下降再急剧大幅升高”为特征的肝癌肝切除术后 肝功能衰揭（POLF ）的临床特征并总结诊治经验.方法 回顾性分析2019年1—11月海军军医大学附属东方肝胆外科 医院收治的肝切除术后ALT峰值＞1000 U/L且具有完整临床病理资料的13例肝痙病人的临床资料.结果 术中出血 100-1500 mL , 6例病人术中输血。10例病人术中采用Pringle法阻断第一肝门，肝门阻断时间为6~46 min ; 3例病人 未行血流阻断。POLF发生于术后（5.1 ±2.3 ） d ,主要表现为ALT先升后降再急剧大幅升高至＜1000 U/L r CT检查显示弥 漫性肝坏死。13例病人总胆红素（TBil ）和凝血酶原时间均持续升高，3例病人出现顽固性的大量腹腔积液，6例病人出 现肝性脑病，7例病人出现不同程度的肾功能不全。病死率为53.8% （ 7/13）,所有病例住院时间为（21.9±11.9）d. TBil 峰值＞150 pmol/L的6例病人全部死亡，而TBil峰值＜150 pmol/L的7例病人仅1例死亡（P = 0.004 ）. ALT峰值＞3000 U/L的6例病人中5例死亡，而ALT峰值＜3000 U/L的7例病人仅有2例死亡（P = 0.102 ）。结论 肝癌切除术后肝脏 弥漫性坏死引起的POLF起病隐匿、发展迅速，是围手术期死亡的重要原因，术后密切监测肝肾功能，早发现、早干预， 降低ALT和TBil的峰值、保护重要器官功能等均对治疗至关重要. 随看手术技术和器械的进步，肝切除手术的安全性已显著提高，但术后肝功能衰竭（post-hepatectomy liver failure , POLF）的发生率仍高达0.7%~9.1%,是肝切除手术围手术期最严重的并发症和最重要的死亡原因[1 ].既往研究将POLF 归因于乙型肝炎肝病毒（HBV ）再激活、肝硬化、术中出血、余肝功能储备不足、术后肝体积不足以及术后门静脉血栓形 成等因素（2-5].但在临床实践中,上述因素并不能涵盖POLF的全部成因，笔者团队发现一种少见的（发生率约0.5% ）、 特殊的急性POLF ,典型表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT ）在术后出现先升高后下降的正常波动后再次出现急剧、大幅度 升高，常伴有总胆红素（TBil ）退发性升高和凝血相关指标异常，影像学检査提示肝脏弥漫性坏死且未见明确血栓形成， 其病程迸展迅速、病死率非常高.本文分析此类病人的临床特征并总结诊治经验。现报告如下. 1 资料与方法 1-1 一般资料 回顾性分析2019年1一11月海军军医大学附属东方肝胆外科医院收治的肝切除术后发生肝脏弥漫性 坏死的13例肝癌病人的临床资料，所有病例术后ALT均为先升后降再急剧升高且峰值＞1000 U/L,术后病理学检査诊断 为肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝癌?排除标准：术后肝功能持续恶化，表现为ALT进行性升高为特征的POLF ;临床 病理资料不完整；术后未按要求监测肝功能指标；术后未行上腹部增强CT检查.13例病人均为男性，年龄为（67.1±10.1 ） 岁.5例病人有既往吸烟史，3例有高血压病史，2例有糖尿病病史.所有病人均有乙型肝炎病史，表面抗体均为阴性.6 例病人经过规范抗病毒药物治疗，6例病人HBV的脱氧核糖核酸（HBV-DNA ）检测结果阴性.所有病人术前肝功能均为 Child-Pugh分级A級.2例病人为复发性肝癌，3例病人为多发肿瘤（病灶数目为2~3个）. 13例病人的肿瘤均位于右 肝叶，具体分布为：5例位于肝7段，2例位于肝6、7段，1例位于肝5、6段，3例位于肝5、8段，1例位于肝8段， 1例位于肝6段。肿瘤大小为1-10（ 5.0±2.5） cm ,多发肿瘤计算肿瘤直径之和。1例病人无肝硬化，其余12例病人合 并肝硬化，其中重度肝硬化6例，中度肝硬化4例，轻度肝硬化2例，13例病人均于术前行电子胃镜检查，无重度食管胃 底静脉曲张.所有病人及家属均知情同意。 1.2 手术方法 3例病人行肝叶以上大范围切除（1例行肝5、6、7段切除术，2例行右后叶切除术），10例病人行 肿瘤局部切除术，2例病人联合脾脏切除术，2例病人联合门静脉癌栓取岀术。术中均常规切除胆囊。术中采用超声刀和钳 夹法离断肝实质，采用Pringle法阻断第一肝门，如有必要则行间歇性肝门阻断，单次时间G5 min。 临床诊治路径 发生POLF后均进行多学科讨论确定治疗方案。术后3d每日监测肝肾功能、血常规和凝血功能， 之后根据情况隔1 ~2d复查上述实验室指标。如发现ALT急剧升高至1000 U/L，即行上腹部增强CT检查°术后当天常 规给予保肝药物.3例病人术后当天使用止血药，4例病人术后当天使用低分子肝素抗凝，